Тактика врачей общей практики при заболевании прямой кишки

Выпадение прямой кишки

Общая информация

Краткое описание

Название: Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки через заднепроходное отверстие 2.

Код протокола:

Код по МКБ
K62.3 – Выпадение прямой кишки

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация разработанная в ГНЦ колопроктологии (1972г):
Стадии выпадения прямой кишки:

1 стадия	прямая кишка выпадает только при акте дефекации
2 стадия	прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке
3 стадия	прямая кишка выпадает при ходьбе

высокая ректо-ректальная инвагинация	выпадение остаётся выше пубо-ректальной линии
низкая ректо-ректальная инвагинация	пролапс на уровне пубо-ректальной линии
высокая ректо-анальная инвагинация	пролапс доходит до анального канала
низкая ректо-анальная инвагинация	пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку
наружное выпадение прямой кишки [22]

1 степень	недержание газов
2 степень	недержание клизменных вод и жидкого кала
3 степень	недержание всех компонентов кишечного содержимого [23]

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· на наличие выпадения кишки;
· выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного №п/п нозология симптом 1 выпадение геморроидального узла выпадение изолированного геморроидального узла 2 выпадение прямой кишки выпадение всех слоев стенки прямой кишки виде цилиндра

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения. Устранение выпадения прямой кишки.

Тактика лечения:
· устранение выпадения прямой кишки хирургическим способом.

Хирургическое вмешательство в стационарных условиях.
Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. Методики, применяемые при ректальном пролапсе в зависимости от доступа подразделяются на:
· промежностные;
· трансабдоминальные.
Выбор вмешательства зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта [5].
1. Трансабдоминальные операции (применяется у молодых пациентов и у больных, не имеющих тяжёлых сопутствующих заболеваний):
· Шовная ректопексия операция Зеренина-Кюммеля (при наружном или внутреннем выпадение прямой кишки)
· Ректо- (кольпо-) сакропексия (при наружном или внутреннем пролапсе, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле)
· Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса) (при наружном или внутреннем выпадение прямой кишки)
· Ректопексия с резекцией толстой кишки (при наружном или внутреннем выпадении прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом)
· Передняя резекция прямой кишки (внутреннем выпадении прямой кишки, осложнённое солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость)
· Лапароскопическая ректопексия.

2. Промежностные операции (производятся у пожилых пациентов или у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями):
· Операция Делорма (при наружном выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств)
· Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера) (при наружном выпадении прямой кишки у пациентов, страдающих тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем)
Трансанальная проктопластика по Лонго (при внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнённое солитарной язвой).

Немедикаментозное лечение:
Режим:
— в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
на 2-3-е сутки после операции – режим II;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
— в первые сутки после операции – голод;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.
·

или 10% ежедневно наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В 10 Хлоргексидин

0,05% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем А 11 Этанол

раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов А 12 Перекись водорода 1–3% раствор По мере необходимости наружно местно По показаниям окислитель для обработки ран А

Другие виды лечения

Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне:
· лечебная гимнастика мышц тазового дна постоянно.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
гипербарическая оксигенация.

Индикаторы эффективности лечения.
Нормализация функции запирательного аппарата прямой кишки.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение у врача-проктолога.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
3) Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Источник

Травма прямой кишки

Общая информация

Краткое описание

Название: Травма прямой кишки

Под травмами прямой кишки подразумевается механическое или химическое повреждение стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки [1].

Код по МКБ
S36.6 – Травма прямой кишки

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация повреждений прямой кишки [3,6]:

по характеру травмы	по локализации	по отношению раны к просвету кишки*	по отношению к брюшной полости, другим органам	по отношению к анальному сфинктеру
огнестрельное ранение	анальный канал	слепая	внебрюшинные	внесфинктерные
колотое ранение	нижне-ампулярный отдел прямой кишки	касательная непроникающая	внутрибрюшинные	повреждение подкожной порции
резаная рана	средне-ампулярный отдел прямой кишки	проникающая	сочетанные	повреждение всей толщи сфинктера
ушиб прямой кишки	верхне-ампулярный отдел прямой кишки	проникающая сквозная	комбинированные
рвано-ушибленная рана
ожог

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· выделение крови из ануса;
· боли в прямой кишке;
· боли в животе;
· нарушение функции анального сфинктера;
· выделение кишечных газов из раны;
· постоянные тенезмы;
· выделение каловых масс из раны;
· непроизвольная дефекация;
· подкожная эмфизема перианальной области [3].

Анамнез.
Выявляются время получения травмы, механизм получения травмы (ножевое ранение перианальной области, падение на кол, инородное тело, дорожно-транспортное происшествие, ятрогенное повреждение, выпадение прямой кишки, спонтанный разрыв прямой кишки, огнестрельное ранение) [2,5,6].

Физикальное обследование:
Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле, в положении на спине на боку или в колено-локтевом положении.
При этом оценивают характер раны в перианальной области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны [2,5,6].

Пальцевое исследование прямой кишки.
При пальцевом исследовании прямой кишки определяют сообщение раны с просветом прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, инородные тела в прямой кишке [2, 6].

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, );
• ЭКГ (УД-В);
• рентгенография обзорная органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК;
• ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
• коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
• группа крови и резус фактор;
• рентгенография органов брюшной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
• анализ крови на сифилис;
• анализ крови на ВИЧ;
• ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
• рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
• ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
• вульнерография с целью уточнения диагноза;
• УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
• диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
· Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки [2,6].
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) [2,6].
· Вульнерография с целью уточнения диагноза [6].
· Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза [2,6].
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [2,6].
· Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [6].

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

№ п/п	повреждение прямой кишки	наличие крови	наличие перитонита
1	внебрюшинное	в перианальной области следы крови	нет
2	внутрибрюшинное	есть	есть
3	непроникающее ранение прямой кишки	нет	нет

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения: а) устранение поступления кишечного содержимого в зону повреждения, в том числе и в брюшную полость; б) санация зоны повреждения, брюшной полости; в) своевременная и рациональная хирургическая обработка поврежденной прямой кишки с восстановлением целостности анатомо-топографических структур данной области; г) адекватное дренирование зоны повреждения с учетом особенностей параректальных пространств; д) восстановление пассажа кишечного содержимого естественным путем или при помощи сформированной колостомы; е) создание ране покоя, предотвращение и профилактика воспалительных явлений, несостоятельности швов в зоне повреждения и других возможных осложнений в послеоперационном периоде [2,6].

Тактика лечения: Лечение травм прямой кишки только хирургическое. Все виды хирургических вмешательств условно подразделяют на три группы: [2, 3, 6].
1) коррекция анатомических повреждений с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого – одноэтапные операции;
2) коррекция анатомических повреждений с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – двухэтапные операции;
3) создание антисептических условий в области повреждения с отведением кишечного содержимого путем формирования колостомы – многоэтапные операции.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

1) Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое вмешательство в зоне повреждения прямой кишки обязательно начинают с первичной хирургической обработки раны. Учитывая анатомо-топографические особенности данной области, инфицирование тканей кишечным содержимым и вирулентность ее микрофлоры, первичную хирургическую обработку раны распределяют следующим образом: ранняя – проведенная в первые 6 часов с момента повреждения; отсроченная – от 6 до 24 часов; поздняя – спустя 24 часа: [1, 2, 3].

2) Основное хирургическое лечение:

2. С наложением колостомы:
· ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы;
· ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
· дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы;
· резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы.
Показания к наложению колостомы [6]:
· повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания;
· повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита;
· наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства;
· повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера;
· сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость;
· сочетанное повреждение органов и тканей;
· комбинированные повреждения на ограниченном участке;
· наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала;
· наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.

Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.

или 10% ежедневно наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В 19 Хлоргексидин 0,05% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем А 20 Этанол, раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов А 21 Перекись водорода 1–3% раствор По мере необходимости наружно местно По показаниям окислитель для обработки ран А

Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· гипербарическая оксигенация;
· экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ненаркотические анальгетики (для купирования болевого синдрома)
· Анальгин, раствор для инъекций 50%-2 мл 1 раз;
· Кетопрофен, раствор для инъекций 50 мг/2 мл 1 раз;
· наложение асептической повязки.

Индикаторы эффективности лечения.

Выздоровление (улучшение состояния) с нормализацией лабораторных показателей, температуры тела.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия.
Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3) Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Источник