Тактика хирурга при прободной язве желудка

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
К25–Язва желудка
К25.1 –Острая с прободением
К25.2 –Острая с кровотечением и прободением
К25.5 –Хроническая или неуточнённая с прободением
К26–Язва двенадцатиперстной кишки
К26.1 –Острая с прободением
К26.2 –Острая с кровотечением и прободением
К26.5 –Хроническая или неуточнённая с прободением
К28 –Гастроеюнальная язва
К28.1 –Острая с прободением
К28.2 –Острая с кровотечением и прободением
К28.5 –Хроническая или неуточнённая с прободением

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – Артериальное давление
Д-наблюдение – Диспансерное наблюдение
ДПК BИЖЖЖ – Двенадцатиперстная кишка
ИФА – Иммуноферментный анализ
КТ – Компьютерная томография
НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты
ОНМК – Острое нарушение мозгового кровообращения
ОАК – Общий анализ крови
ОАМ – Общий анализ мочи
ОПН – Острая почечная недостаточность
УД – Уровень доказательности
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ХПН – Хроническая почечная недостаточность
ЧСС – Частота сердечных сокращений
ЭКГ – Электрокардиография
ЭФГДС – Эзофагофиброгастродуоденоскопия
ASA – Американская ассоциация анестезиологов
H.pylori – Helicobacter pylori

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндоскописты, врачи отделения лучевой диагностики.

Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1,2] в таблице 1:
Таблица1 Шкала GRADE

Рекомендация Методологическое качество подтверждающих документов Примечание
Класс 1А – Сильная рекомендация, высокое качество доказательств РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства из наблюдательных исследований Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки
Класс 1В – Сильная рекомендация, среднее качество доказательств РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки
Класс 1С – Сильная рекомендация, некачественное доказательство Наблюдательные исследования или серии случаев Сильная рекомендация, но может измениться, когда будет доступным более высокое качество доказательств
Класс 2А – Слабая рекомендация, высокое качество доказательств РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства наблюдательных исследований Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей
Класс 2В – Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей
Класс 2С – Слабая рекомендация, некачественное доказательство Наблюдательные исследования и серии случаев Очень слабые рекомендации, в равной степени могут быть другие альтернативы
GPP Наилучшая фармацевтическая практика

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация В. С., Савельева, 2005 [3]:

по этиологии:
· перфорация хронической язвы;
· перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);

по локализации:
· язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка);
· язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);

по клинической форме:
· перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);
· атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
· сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт;

по фазе перитонита (по клиническим периодам):
· фаза химического перитонита (период первичного шока);
· фаза бактериального перитонита и синдрома системной
воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
· фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого
абдоминального) сепсиса.

Необходимо учитывать особенности клинического течения перфоративной язвы в зависимости от периода заболевания и локализации язвы (диагностические ошибки допускаются в период мнимого благополучия, а также при прикрытой и атипичной перфорации!).
В течении заболевания выделяют:
· период шока — первые 6 часов – выраженный болевой синдром – «кинжальная» боль, брадикардия, «доскообразное» напряжение мышц живота);
· период мнимого благополучия — от 6 до 12 часов после перфорации – в отличие от периода шока болевой синдром не выраженный, больные субъективно отмечают улучшение самочувствия, тахикардия, «доскообразного» напряжения мышц живота нет;
· период распространенного перитонита – через 12 часов после перфорации – появляются признаки прогрессирующего перитонита.
Клиника атипичной (перфорация в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, толщу малого и большого сальника) и прикрытой перфорации отличается менее выраженным болевым синдромом без четкой локализации, отсутствием «доскообразного» напряжения мышц живота.

Читайте также:  Спазмы кишечника и тонус матки

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту.

Физикальное исследование:
В первый период (до 6 часов) при физикальном исследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица.
Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.
Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала;
перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного (Жобера).Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется болезненность в проекции дугласова пространства – симптом Кулленкампфа.
Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.
Объективно: брадикардия сменяется умеренной тахикардией. Язык становится сухим, обложенным.
Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает.
Перкуторно: в отлогих местах определяется притупление – симптом Кервена (De Querven), печеночная тупость не определяется (симптом Спижарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома Кулленкампфа.
Третий период абдоминального сепсиса (через 12 часов от момента заболевания).
Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен.Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен; перкуторно: притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости; аускультативно: перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

Чаще всего больные обращаются в первый период заболевания, который отличается классической триадой симптомов:
· симптом Дьелафуа (Dieulafoy) внезапная интенсивная «кинжальная» боль в эпигастрии;
· язвенный анамнез;
· доскообразное напряжение мышц живота.

Также определяются следующие симптомы:
Симптом Спижарного (Жобера) – исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
Френикус-симптом Элекера (Eleker – Brunner) – иррадиация боли в правое надплечье и правую лопатку;
Симптом Кервена (DeQuerven) – болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке;
Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – приректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства;
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского).
При развитии абдоминального сепсиса (см. Приложение 1)к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия синдрома системного воспалительного ответа:
определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,
лейкоциты> 12 х10 9 /л или 9 /л, или наличие >10% незрелых форм).

При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке (см. Приложение развивается дисфункция органов):
· гипотензия (САД

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику): нет.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
Реализация программы «Скрининг сепсиса» при давности перфорации более 12 часов, наличии признаков распространенного перитонита: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики абдоминального сепсиса, определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ;
· группа крови и RH- фактор;
· биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
· электролиты;
· КЩС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО).
Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма:
· ЭФГДС (Рекомендации 1B);
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК.
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (Рекомендации 1А) (при предварительном проведении ЭФГДС необходимость в пневмогастрографии в сомнительных случаях отпадает);
· ЭКГ, консультация терапевта;
· бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
· гистологическое исследование резецированного органа;
· при отсутствии эндоскопической службы с круглосуточным режимом работы (районные больницы) допустимо ограничиться обзорной рентгенографией брюшной полости с захватом диафрагмы.

Читайте также:  Прополис на спирту лечение желудка отзывы

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (по показаниям для уточнения диагноза):
· пневмогастрография (при отсутствии возможности проведения экстренной ЭФГДС, наличии отчетливой клинической картины перфоративной язвы при физикальном исследовании и отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума);
· УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости) (Рекомендации 1B);
· обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения заболеваний легких и плевры);
· вагинальное исследование;
· при отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума – КТ (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта: исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии
консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
консультация нефролога при наличии признаков ХПН.
консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
консультация нефролога (при наличии признаков ХПН);
консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Заболевание Общие клинические симптомы Отличительные клинические симптомы

59db0af975d150c2db04337a66926a8b

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
ликвидация перфоративного отверстия;
проведение комплексного лечения перитонита;
проведение комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Тактика лечения:
Перфоративная язва явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции (Рекомендации 1А).
Основные принципы лечения абдоминального сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, развившихся на фоне перфоративной язвы изложены в клиническом протоколе «Перитонит».

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
NB! Hенаркотические анальгетики при язве противопоказаны!

или начальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут) каждые 4-6 часов в/в 7-10 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А 35 Надропарин

или 0,3 мл 1 раз в сутки в/в, п/к 7 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А 36 Эноксапарин 20мг 1 раз в сутки п/к 7 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции при перитоните) 37 Пентоксифиллин 600 мг/сут 2–3 раза внутрь, в/м, в/в

2–3 нед Антиагрегант, ангиопротектор В Ингибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита, коагулопатии) 38 Апротинин в качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара (по показаниям):
плазмаферез;
гемодиафильтрация;
энтеросорбция;
ВЛОК.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не проводится.

Хирургическое вмешательство, выполняемое в стационарных условиях:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перфоративной язве:
ликвидация перфоративной язвы;
эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
контроль источника (при абдоминальном сепсисе);
декомпрессия желудка или назоинтестинальная интубация при парезе на фоне перитонита;
определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде (при абдоминальном сепсисе).

Хирургическое вмешательство, выполняемое на этапе скорой медицинской помощи: не выполняется.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование явлений перитонита;
отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Перфоративная язва является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
· ранняя диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
· борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем);
· соблюдение диеты и режима питания;
· проведение эрадикации НР-инфекции с контролем эрадикации;
· назначение гастропротекторов при приеме НПВП и антикоагулянтов;
· санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения в профильных санаториях.

Читайте также:  Симптомы болезни кишечника у кошек симптомы и лечение

Профилактика вторичных осложнений:
· профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения перфоративного отверстия, тщательная санация и дренирование брюшной полости, своевременное определение показаний к программируемой релапаротомии, антибиотикопрофилактика и адекватная стартовая антибиотикотерапия(Рекомендации 1А);
· дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
· борьба с парезом кишечника с целью профилактики СИАГ;
· профилактика тромбогеморрагических осложнений;
· профилактика легочных осложнений;
· профилактика стрессовых язв.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент кафедры хирургических болезней №1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова», заместитель директора по научно-клинической работе.
3) Ташев Ибрагим Акжолулы – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель отдела хирургии.
4) Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова» главный научный сотрудник.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Туганбеков Турлыбек Умитжанович доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедрой хирургических болезней №2.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Концентрация
прокальцитонина
Интерпретация Тактика
Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются.
Однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекции
· Наблюдение
· Назначение дополнительных
лабораторных и инструментальных исследований
0,5 – 2,0 Инфекция и сепсис возможны.
Тяжелый сепсис и септический
шок маловероятны. Необходимы исследования в динамике
· Поиск очага инфекции
· Установить причину увеличения концентрации прокальцитонина
· Рассмотреть необходимость
антибактериальной терапии
2 – 10 Высокая вероятность
синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением
· Интенсивный поиск очага инфекции
· Установить причину увеличения концентрации ПКТ
· Начать специфическую и поддерживающую терапию
· Необходима антибактериальная терапия
> 10 Высокая вероятность
тяжелого сепсиса и
септического шока. Высокий риск
развития полиорганной дисфункции
· Поиск очага инфекции
· Начать специфическую и
поддерживающую терапию
· Интенсивное лечение строго необходимо
Фактор риска Оценка тяжести (баллы)
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Наличие органной недостаточности 7
Наличие злокачественной опухоли 4
Продолжительность перитонита более 24 часов 4
Толстая кишка как источник пертонита 4
Перитонит диффузный 6
Экссудат (только 1 ответ):
Прозрачный
Мутно-гнилостный
Калово-гнилостный
0
6
12
Система/орган Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система АД ≤ 70 мм рт.ст. в течение не менее чем 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система Мочеотделение
Дыхательная система Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы
Свертывающая система крови Число тромбоцитов 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция pH ≤7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
ЦНС Балл по шкале Глазго менее 15
APACHE II SAPS MODS SOFA
Отсутствие сепсиса 0 – 4
Сепсис 10 – 15 5 – 8 9 – 12 9 – 12
Тяжелый сепсис 16 – 25 9 – 12 13 – 16 13 – 16
Септический шок > 26 > 13 > 17 > 17

ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector