Таблица по заболеваниям органов пищеварения у детей таблица

Частота и структура заболеваний органов пищеварения у детей дошкольного возраста

В статье представлены результаты анкетирования 786 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет. Установлено, что у 47,1 + 3,5% детей имеются симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта и билиарной системы. У детей в возрасте от 4 до 7 лет они встречаются в 2,3 раза чаще, чем у детей от 1,5 до 3 лет. В структуре заболеваний органов пищеварения у детей от 1,5 до 7 лет чаще встречаются дискинезии желчевыводящих путей — 70%, реже — хронические гастриты и гастродуодениты, хронические холециститы. На диспансерном учете в детской поликлинике с заболеваниями органов пищеварения состоят только 7,9% детей, что в 5,9 раза ниже показателей по данным активной диагностики.

Frequency and structure of digestive diseases in preschool children

The article presents the results of questionnaires 786 children aged from 1,5 to 7 years. It was established that 47.1 + 3.5% of children have symptoms of disease of gastrointestinal tract and biliary system. In children aged 4 to 7 years it occur in 2.3 times more likely than children from 1,5 to 3 years. In the structure of digestive tract diseases in children from 1.5 to 7 years are more common biliary dyskinesia — 70%, less-chronic gastritis and gastroduodenitis, chronic cholecystitis. At the dispensary in children’s polyclinic with diseases of the digestive system consists of only 7.9% of children, which is 5,9 times lower than that according to active status.

С целью ранней диагностики симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей проведено скрининг-анкетирование 786 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) г. Казани. Среди них мальчиков — 385 (48,98%), девочек — 401 (51,02%), детей в возрасте от 1,5 до 3 лет — 205 (26,1%), от 4 до 7 лет — 581 (73,9%). На каждого ребенка, считающегося условно здоровым и посещающим на момент исследования ДДУ, при участии родителей заполнялась скрининг-анкета.

Выявленные при анкетировании дети с симптомами заболеваний органов пищеварения (370) в дальнейшем прошли углубленное обследование: изучение анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы, по показаниям — ФГДС, дуоденальное зондирование.

Анализ полученных данных показал, что у 47±3,5% обследованных детей, в том числе в возрасте от 1,5 до 3 лет — у 23,4±5,8% и от 4 до 7 лет — 55,4±4% — имеются симптомы заболеваний органов пищеварения: рецидивирующие боли в животе, диспепсические явления (отрыжка, тошнота, изжога, рвота), неустойчивый стул (склонность к запорам, диарее), нарушение аппетита. В целом данные симптомы с одинаковой частотой отмечаются как среди мальчиков, так и среди девочек, а их частота составляет соответственно — 46,5±5,0% и 47,6±1,9% (табл. 1). Эти дети отобраны в группу риска и требуют углубленного обследования для уточнения диагноза и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Частота синдромов заболеваний органов пищеварения у детей в возрасте от 1,5 до 7 лет

Источник

Зрячкин Н.И., Чеботарева Г.И., Бучкова Т.Н. Хронический гастрит и гастродуоденит у детей дошкольного и школьного возраста (1-я и 2-я части) // Вопросы детской диетологии. 2015. Т. 13. №4. С.46-51. №5. С 55-61.

Хронический гастрит и гастродуоденит у детей дошкольного и школьного возраста (1-я и 2-я части)

Н.И. Зрячкин, Г.И. Чеботарева, Т.Н. Бучкова

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов, Российская Федерация

Хронический гастрит и гастродуоденит у детей дошкольного и школьного возраста (часть 1)

Лекция посвящена проблемам хронического гастродуоденита у детей дошкольного и школьного возраста. В 1-й части статьи подробно разобраны эпидемиологические особенности и предрасполагающие причины возникновения и увеличения распространенности хронической гастроэнтерологической патологии у детей. Представлены экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, а также роль Helicobacter pylori в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Освещены основные звенья патогенеза с описанием факторов агрессии и защиты. Дана модифицированная классификация хронических гастритов и гастродуоденитов у детей, а также описаны характерные особенности клинической картины в зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса.

Ключевые слова: дети, классификация, патогенез, хронический гастродуоденит, этиология

Chronic gastritis and gastroduodenitis in preschool and school children (part 1, 2)

N.I. Zryachkin, G.I. Chebotareva, T.N. Buchkova

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russian Federation

Chronic gastritis and gastroduodenitis in preschool and school children (Рart 1)

The lecture deals with the problems of chronic gastroduodenitis in children of preschool and school age. Part 1 discusses in detail the epidemiological specificities and predisposing causes of the development and increasing incidence of chronic gastroenterological pathologies in children. The article highlights exogenous and endogenous factors that promote development of chronic diseases of the stomach and duodenum in children, and also the role of Helicobacter pylori in affection of mucous membranes of the gastrointestinal tract. The main links of pathogenesis are examined with description of the factors of aggression and defence. A modified classification of chronic gastrites and gastroduodenites in children is given and characteristic specificities of the clinical picture depending on the localization and dissemination of the inflammatory process are described.

Key words: children, classification, pathogenesis, chronic gastroduodenitis, etiology

Для корреспонденции:

Зрячкин Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского

Адрес: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112 Телефон: (8452) 27-3370

Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей в связи с широкой распространенностью остаются актуальной и не до конца решенной проблемой педиатрии, несмотря на достигнутые успехи в изучении их этиологии, патогенеза и разработку новых методов диагностики и терапии [2, 3].

Эпидемиология. Болезни органов пищеварения занимают второе место в структуре детской заболеваемости. Общая тенденция к их росту продолжает сохраняться. Исследования российских гастроэнтерологов показали, что среди болезней органов пищеварения наибольший удельный вес занимают хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, при этом до 65% всей гастроэнтерологической патологии приходится на долю хронических гастритов и гастродуоденитов [4, 5].

К числу неблагоприятных факторов, определяющих рост первичной заболеваемости органов пищеварения, в частности, гастродуоденальной зоны, относятся не только социальное неблагополучие населения на многих территориях России (дефицит питания; нерегулярное и нерациональное питание; низкий уровень санитарной культуры; школьный алкоголизм и курение; отсутствие мотивации к здоровому образу жизни; отсутствие социальных условий в семье, обеспечивающих здоровье ребенка), но и медицинские факторы [8].

Среди последних заслуживают внимания отсутствие количественных критериев оценки состояния здоровья детей, недоучет значимости в развитии болезни неблагоприятного преморбидного фона и факторов риска, превышающих пороговые значения, вследствие чего более 70% хронических заболеваний у лиц молодого возраста приходится на препубертатный и пубертатный периоды жизни; утрата в последнее десятилетие профилактической направленности деятельности врача-педиатра и ориентация на диагностику и курацию тех или иных болезней. Это сказывается не только на качестве жизни детей и их родителей, но обусловливает необходимость осуществления экономически затратных лечебных и профилактических (третичных) мероприятий [2].

Нельзя не учитывать влияние на детей факторов экологического неблагополучия внешней среды, особенно в промышленно развитых регионах и мегаполисах. Различные факторы (загрязненный воздух, недоброкачественная питьевая вода, радиация и др.) одновременно воздействуют на многие органы-мишени: систему дыхания, пищеварительный тракт, мочеполовую систему и др. Практически у всех больных детей имеются нейровегетативные изменения и психоэмоциональные нарушения, достигающие максимума у подростков. Именно у них начинает проявляться феномен «накопления» неблагоприятных экзогенных (экологически обусловленных) и эндогенных (обменно-обусловленных, например, вследствие метаболического синдрома) факторов, рассматриваемых в широком диапазоне от сугубо функциональных до клинической манифестации заболевания [2].

Одним из сдерживающих факторов снижения количества заболеваний органов пищеварения у детей раннего и дошкольного возраста является отсутствие разработанных методов прогнозирования возникновения этих заболеваний с учетом влияния медико-социальных факторов риска. Это дает основание разработать эффективные методы прогнозирования заболеваний органов пищеварения у детей на ранней стадии с последующим проведением комплекса профилактических мероприятий, что является важной проблемой для современной медицины и практического здравоохранения.

Проведенные исследования показали, что широкая распространенность гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с HP у взрослых, связана с инфицированностью им в детском возрасте [7, 9].

При анамнестическом исследовании генеалогического дерева семей, страдающих HP-инфекцией, часто выявляются данные об онкологических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта старших родственников [5, 7, 9].

Факторами, предрасполагающими к развитию гастродуоденальных заболеваний у детей, особенно с первых лет жизни, может быть ранний переход на искусственное вскармливание, неполноценное по составу и нерегулярное питание, злоупотребление острой и горячей пищей, плохое пережевывание пищи. По данным многих авторов, у детей в возрасте от 1,5 до 7 лет с отягощенным антенатальным анамнезом риск ранней реализации патологии органов пищеварения возрастает в 4 раза [11].

Причины, способствующие развитию хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, могут быть условно разделены на экзогенные и эндогенные [2, 12].

Следует учитывать, что длительный или беспорядочный прием медикаментов приводит к выраженным структурным изменениям гастродуоденальной слизистой оболочки.

Известно, что эпителий пищеварительного тракта наиболее интенсивно регенерирует, поскольку он подвержен воздействию как физиологических, так и патологических факторов агрессии. При дефиците белка развивается преобладание факторов агрессии над факторами защиты, что является предрасполагающим фактором для размножения HP и развития воспаления в слизистой верхнего отдела пищеварительного тракта. Основным источником полноценного белка являются мясо, рыба, молоко и молочные продукты.

Для полноценной регенерации слизистой пищеварительного тракта, нормального функционирования моторики пищеварительной трубки и иммунной системы необходимо достаточное поступление витаминов, микроэлементов, растительной клетчатки, источником которых являются овощи и фрукты.

При сравнении качества питания у детей с положительным и отрицательным хелик-тестом было установлено, что по мере увеличения частоты употребления мяса, молока, сырых фруктов и овощей школьниками имеется тенденция к снижению доли детей с положительным хелик-тестом.

Нервно-психические перегрузки вызывают нарушения механизмов межсистемных отношений в организме детей и способствуют развитию болезни.

Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов пищеварения: желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника. Причиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются заболевания сердечно-сосудистой системы; почек; болезни крови, протекающие с анемией; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.). Врачи-педиатры уделяют недостаточное внимание своевременной и полной санации хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии (стронгилоидоза, анкилостомоза, описторхоза, лямблиоза).

Ведущая роль в этиологии и патогенезе хронических гастритов и гастродуоденитов принадлежит инфекции HP [7, 9, 10, 11].

На рисунке представлены пути воздействия аммиака на эпителий слизистой оболочки желудка.

Рис. Механизм воздействия аммиака на эпителий слизистой желудка

К факторам агрессии по отношению к слизистой оболочке относятся: гиперпродукция соляной кислоты и ферментов за счет повышения тонуса парасимпатической нервной системы, повышенной возбудимости обкладочных и главных клеток. Повышенная концентрация ионов водорода (Н+) и их обратная диффузия приводят к нарушению кровоснабжения слизистой, возникновению стазов и кровоизлияний. При этом проникновение активных ионов водорода через нарушенный слизистый барьер вызывает разбалансированность нейропептидов АПУД-системы с активацией гастрина, гистамина и дальнейшее увеличение агрессивности желудочного сока. Одним из важных факторов развития патологического процесса является нарушение «антродуоденального кислотного тормоза», приводящее к значительному закислению двенадцатиперстной кишки и возникновению рефлюксов ее содержимого в желудок. Попадание желчи и панкреатических ферментов в просвет желудка значительно повышает агрессивность желудочного сока, активирует гастрин-гистаминовую систему. Длительное воздействие агрессивного желудочного сока на гастродуоденальную слизистую оболочку приводит к нарушению регенерации и дисрегенераторным процессам, обусловливающим различный характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии, атрофию, метаплазию и др.).

Неспецифическим фактором защиты является лизоцим, устойчивый к действию протеолитических ферментов. Обволакивая пищу, лизоцим пищеварительных секретов защищает слизистые оболочки от антигенного раздражителя.

Вирулентные штаммы HP обладают свойством повреждать эпителий слизистой оболочки желудка, за счет липо-сахарида собственной наружной мембраны и благодаря жгутикам они проникают через слой слизистой оболочки. Нарушение целостности слизистой оболочки вызывает обратную диффузию ионов Н+, что приводит к развитию воспаления, появлению дефектов на поверхности эпителия, повреждению эпителия сосудов и нарушению микроциркуляции. Фермент уреаза, вырабатываемый HP, активирует моноциты, лейкоциты, что приводит к выделению цитокинов и продукции свободных радикалов, повреждающих эпителий. Высокая протеолитическая активность продуктов жизнедеятельности HP является главным фактором агрессии. Показано, что, длительно взаимодействуя со слизистой оболочкой желудка, HP способствует ее атрофии. При ассоциированном с HP гастрите атрофические изменения могут локализоваться и в антральном отделе, и в теле желудка. У инфицированных лиц практически всегда в патологический процесс вовлечен антральный отдел желудка, а примерно у 60% больных изменения, характерные для гастрита, обнаруживают в теле и фундальном отделе желудка, т.е. фактически формируется пангастрит [7, 11].

В последнее время установлено патогенетическое значение HP в запуске аутоиммунных механизмов. Важную роль в этом могут играть расположенные на поверхности бактерий О-специфические полисахаридные цепи липополисахаридов, сходные с антигенами групп крови и слизистой оболочки желудка [13].

Классификация. В практической работе нередко используется так называемая Сиднейская система, предложенная на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии (Сидней, 1990) и модифицированная в 1996 г. (таблица) [12, 14]. В большом числе случаев педиатры используют в своей работе не потерявшую своей актуальности классификацию гастритов и гастродуоденитов А.В. Мазурина (1984).

Таблица. Классификация хронических гастритов и гастродуоденитов у детей (Сидней, 1990 с модиф. 1996 г.)

Этиология	НР(-) НР(+) Аутоиммунный
Локализация	Антральный Фундальный Пангастрит Дуоденит Антродуоденит Распространенный гастродуоденит
Эндоскопия	Поверхностный Эрозивный Атрофический Гиперпластический
Гистология	Воспаление: а) слабое б) умеренное в) сильное Атрофия: а) слабая б) умеренная в) выраженная Кишечная метаплазия Степень обсемененности (1, 2, 3 степени)
Секреция	Нормальная Повышенная Пониженная
Период	Обострение Субремиссия Ремиссия

Клиническая картина. Принимая во внимание морфологическое многообразие хронического гастрита/гастродуоденита, различную локализацию и распространенность воспалительного процесса, следует ожидать, соответственно, большего разнообразия клинических проявлений. Клиническая картина будет зависеть от локализации и распространенности воспалительного процесса [11, 12, 15].

В случае поражения антрального отдела желудка и при антродуодените заболевание протекает по язвенноподобному типу.

Характерны три синдрома: болевой, диспепсический, астеновегетативный.

Астеновегетативный синдром у больных проявляется раздражительностью, головными болями, потливостью, сонливостью, колебаниями артериального давления, нарушением сна.

В стадии клинической ремиссии болей и диспепсических симптомов нет, но инструментальные (эндоскопические, ультразвуковые) исследования выявляют наличие изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Обострения чаще возникают весной и осенью, связаны со стрессовыми ситуациями, перегрузкой в школе, нарушениями питания [15].

Хронический гастрит и гастродуоденит у детей дошкольного и школьного возраста (2-я часть)

Лекция посвящена проблемам хронического гастродуоденита у детей дошкольного и школьного возраста. Во 2-й части представлены методики обследования, а также инвазивные и неинвазивные методы диагностики Н.руlori-инфицированности; перечень заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз. Подробно освещены современные подходы к лечению, представлены различные схемы эрадикационной терапии, соответствующие требованиям педиатрической секции Европейской группы по изучению Н.pylori и V Московским соглашениям научного общества гастроэнтерологов России. В заключение затронуты вопросы диспансеризации, реабилитации и профилактики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Ключевые слова: дети, диагностика, диспансеризация, клиника, лечение, реабилитация, хронический гастродуоденит

Chronic gastritis and gastroduodenitis in preschool and school children (part 2)

N.I. Zryachkin, G.I. Chebotareva, T.N. Buchkova

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russian Federation

The lecture deals with the problems of chronic gastroduodenitis in preschool and school children. Part 2 presents methods of examination, and also invasive and non-invasive methods of diagnosing H.pylori infection; a list of diseases for making a differential diagnosis. The article highlights in detail modern approaches to treatment, offers various schemes of eradication therapy corresponding to the requirements of the European paediatric task force on H.pylori infection and the 5th Moscow consensus of the Society of Gastroenterologists of Russia. In conclusion, the problems of general medical examination, rehabilitation and prevention of diseases of the stomach and duodenum in children are discussed.

Key words: children, diagnostics, general medical examination, clinical picture, treatment, rehabilitation, chronic gastroduodenitis

Дифференцирование жалоб и симптомов при хроническом гастрите и гастродуодените у детей имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения.

Диагностика. Тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80% случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, гепатобилиарная система, кишечник), что обусловливает «смазанность» клинических проявлений хронического гастрита/гастродуоденита [1].

Чувствительность и специфичность отдельных признаков различны. Наиболее достоверным является наличие разнокалиберных выбуханий на стенках антрального отдела желудка (чувствительность 93%, специфичность 96%). При этом слизистая оболочка желудка приобретает характерную картину «булыжной мостовой» [1, 2].

Рентгенологическими признаками хронического гастродуоденита являются изменения рельефа слизистой, преимущественно в антральном отделе желудка и /или в двенадцатиперстной кишке (складки перестроены, утолщены, отечны или сглажены). Указанные изменения сопровождаются нарушением двигательной функции желудка, антиперистальтикой, наличием рефлюксов [1, 2].

Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов слизистой оболочки из различных отделов позволяет не только определить глубину и характер поражения слизистой оболочки в различных топографических зонах, но и уточнить степень активности процесса, наличие Н.pylori и степень обсемененности H.pylori.

Кислотообразующую функцию желудка исследуют путем титрования полученного с помощью зонда содержимого желудка до и после введения раздражителя, а также с помощью внутрижелудочной рН-метрии концентрации ионов водорода в отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод позволяет выявить недостаточность кардии, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, оценить интенсивность кислотообразования, степень ощелачивания в антральном отделе желудка и закисления в двенадцатиперстной кишке [3, 4].

Бактериологический метод является общепризнанным стандартом для подтверждения H.pylori-инфицированности, а также позволяет провести типирование штаммов H.pylori. Однако процедура технически трудна и требует больших затрат времени (обычно 3-6 дней), имеется возможность получения ложноотрицательных результатов, которые обусловлены мозаичностью заселения H.pylori, а также различной степенью обсемененности различных участков. Метод позволяет оценить количественный рост микроба, идентифицировать его штамм и определить чувствительность к антибиотикам.

Для достоверной диагностики хеликобактериоза рекомендуется использовать не менее двух методов.

Использование современных методов исследования позволяет принципиальным образом оценить сущность отдельного клинического проявления либо совокупности симптомов в виде определенного синдрома и правильно поставить диагноз [1, 6].

Дифференциальный диагноз. При острых болях следует исключить диагноз «острый живот», когда необходима неотложная хирургическая помощь. Во всех других случаях необходимо дифференцировать с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, заболеваниями пищевода, печени, желчевыводящих путей, тонкой и толстой кишки [2].

Необходимо иметь в виду, что у детей часто наблюдают сочетанное течение заболеваний различных органов системы пищеварения. В тех случаях, когда этиологический диагноз хеликобактерной инфекции хронического гастрита/гастродуоденита не подтверждается, то необходимо подтвердить другой этиологический диагноз: стронгилоидоз, анкилостомидоз, описторхоз, лямблиоз и т. д.

Лечение. После установления значимости H.pylori в этиологии хронического гастрита/гастродуоденита начался новый этап в разработке методов лечения детей с данными заболеваниями.

В настоящее время разработан алгоритм лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, соответствующий всем требованиям педиатрической секции Европейской группы по изучению H.pylori. Европейское соглашение Maastricht IV позволяет изменять схемы антихеликобактерного лечения в зависимости от региональных особенностей антибиотикорезистентности штаммов H.pylori, минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении хеликобактерий 5.

Рекомендуемые Европейским соглашением инициальные схемы эрадикации H.pylori включают в себя два противомикробных препарата и ингибитор протонной помпы (ИПП). В качестве противомикробных средств в России в общеклинической практике широко используются амоксициллин и кларитромицин. Важно отметить, что резистентность H.pylori к амоксициллину развивается довольно редко и сочетается с оптимальными значениями МПК в отношении хеликобактерий 8.

Лечение проводят в амбулаторных условиях, госпитализируют ребенка лишь в случае некупируемого болевого синдрома. При обострении заболевания назначают постельный режим, оказывающий как местное, так и общее влияние: ослабляются тонус и чрезмерная моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, снижается внутрижелудочное и внутридуоденальное давление и уменьшаются болевые ощущения.

Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.руlori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori 5.

В настоящее время в клинической педиатрической практике применяют ИПП: омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол.

Схема I. (10-14-дневный курс)

Предлагаемые схемы лечения заболеваний, ассоциированных с Н.pylori, не всегда оказываются эффективными, что обусловлено в первую очередь распространением резистентных штаммов. Эрадикация Н.pylori не всегда полностью решает проблемы гастродуоденальной патологии у детей. После завершения кислотоподавляющей терапии, входящей в состав эрадикационных схем лечения, восстанавливается кислотообразование в желудке. На фоне уменьшения моторной активности желудка накопление кислого содержимого создает предпосылки для развития рефлюкс-эзофагитов [6, 8, 12].

По данным многих авторов [1, 2, 6, 8], сегодня у 53,1% детей имеется сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у 1,5% детей встречаются изолированные эзофагиты. При этом отмечено, что развитие ГЭРБ после эрадикации Н.pylori отмечается преимущественно у больных, имевших более выраженный фундальный гастрит до эрадикации. Кроме того, кларитромицин, входящий в основные схемы лечения хеликобактериоза, стимулирует моторику желудка 8.

После окончания курса эрадикационной терапии перистальтическая активность значительно снижается, так как не поддерживается ни Н.pylori, ни кларитромицином, и это создает дополнительные предпосылки для заброса кислого желудочного содержимого в пищевод и развития в нем воспалительных изменений. В таких случаях оправдано назначение препаратов, нормализующих моторику желудка, и антацидных средств не только после окончания курса эрадикационной терапии, но и для лечения детей с воспалительными заболеваниями пищевода. Комплексное применение лекарственных препаратов в сочетании с нормализацией физической и нервно-психической нагрузки позволяет значительно уменьшить количество случаев эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также развития осложнений, возникающих при этой патологии у детей. Эрадикация Н.pylori является главным показателем эффективности лечения [6, 8, 12].

Очень близко к проблеме хеликобактериоза примыкает проблема реактивных изменений поджелудочной железы у детей. Экспериментальными работами было показано, что вакуолизирующий токсин Н.pylori ингибирует выработку ферментов поджелудочной железы лабораторных животных. Очевидно, именно этим воздействием объясняется развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Для коррекции развивающихся нарушений таким больным оправдано назначение заместительной и корригирующей терапии ферментными препаратами [6, 8].

Детям с субатрофическим и атрофическим гастритом рекомендуют полиферментные препараты: панкреатин с гемицеллюлазой и компонентами желчи (внутрь по 1-2 драже во время или после еды 3-4 раза в день). Курс лечения 2-3 недели.

В случае доказанной вторичной панкреатической недостаточности назначают во время еды креон или микрозим в дозе 3000-4000 ME на прием детям 4-6 лет и 8000-12000 ME на прием детям 7-12 лет.

При выраженном болевом синдроме важное место в терапии отводится периферическим холинолитикам, понижающим тонус блуждающего нерва и ликвидирующим секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 10].

Эффективность пробиотиков при лечении Н.руlогy-инфекции можно объяснить стабилизацией барьерных функций желудочного эпителия, уменьшением активности воспаления в сочетании с иммуномодулирующим действием, а также прямым антагонизмом по отношению к Н.pylori и снижением его способности к адгезии. Добавление пробиотиков, содержащих некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и/или Bifidobacterium spp., а также пробиотиков Saccharomyces boulardii к стандартной антихеликобактерной терапии в течение 10-14 дней и более (до одного месяца) улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori. Добавление некоторых пребиотиков, содержащих ди-, олиго- и полисахариды (фруктоолигосахариды, гуммиарабик, лактитол) к стандартной антихеликобактерной терапии в течение одного месяца улучшает переносимость терапии, повышает эффективность эрадикации H.pylori. В педиатрической практике в этом плане хорошо зарекомендовал себя комплекс, содержащий пребиотик (инулин) и сочетание бактерий (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis BB 12) [5,6, 13, 14].

Физиотерапия. Существенное значение, особенно в периоды неполной и полной клинической ремиссии, имеют аппаратная физиотерапия (низкочастотные и высокочастотные, электрические и электромагнитные факторы); лекарственный электрофорез (с препаратами кальция, новокаина, папаверина); грязелечение; термотерапия (аппликации парафина, озокерита); гидротерапия (души, ванны); ЛФК и массаж [2, 10, 15].

Прогноз. При правильно проведенном лечении прогноз благоприятный. Современная диагностика и эффективная терапия, проведенные в детском возрасте, в дальнейшем значительно снижают риск возникновения таких исходов хеликобактериоза, как язвенная болезнь и рак желудка [2, 15].

В таблице отражены сроки обследования детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом различными специалистами.

Таблица. Сроки обследования детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом различными специалистами

Консультативный прием и лабораторно- инструментальное обследование	неполная клинико- лабораторная ремиссия (1-й год наблюдения)	Кратность стадия ремиссии (2-й год наблюдения)	стадия стойкой ремиссии (3-й год наблюдения)
Педиатр	1 раз в 3 мес	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Гастроэнтеролог	1 раз в 3 мес	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Врач-ЛОР	1 раз в 6 мес	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Стоматолог	1 раз в 6 мес	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Невропатолог	По показаниям	По показаниям	По показаниям
Общие анализы крови, мочи, копрограмма, кал на я/г и р. Грегерсена	1 раз в 6 мес	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Исследование на H.pylori	Двумя методами через 6-8 недель после лечения, а также после повторных курсов антихеликобактерной терапии	По показаниям	По показаниям
ФГДС	1 раз в год	1 раз в год	По показаниям
рН-метрия	1 раз в год	1 раз в год	1 раз в год
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы	1 раз в 6 мес	1 раз в год	1 раз в год

С диспансерного учета больных снимают после полной клинической ремиссии, продолжающейся в течение 3 лет [15].

Реабилитация. В периоде ремиссии необходимо соблюдение щадящей диеты. Два раза в год (весной и осенью) проводится противорецидивное лечение.

Санаторно-курортное лечение показано в периоде ремиссии не ранее 3 месяцев после обострения

Профилактика. Широкая распространенность хеликобактериоза требует ужесточения требований к санитарно-эпидемическому режиму путем использования в школьных буфетах и столовых посуды и столовых принадлежностей только разового употребления. Необходимо использовать все средства массовой информации (телевидение, газеты, школьные плакаты и т.д.) по просвещению родителей, детей, педагогов о клинических проявлениях хронических заболеваний гастродуоденальной локализации хеликобактерной этиологии, путях заражения этими бактериями и способах профилактики [15].

Источник