Таблетки с антибиотиками для кишечника детям

Антибиотики для лечения детей

Прежде, чем перейти к выбору детского антибиотика, рассмотрению дозировки, длительности применения, необходимо разобрать и объяснить основные моменты в формировании устойчивости к антибактериальным средствам. Лишь после этого можно адекватно судить о выборе и подходу к назначению данных лекарственных средств.

Антибиотикорезистентность

Антибиотикорезистентность – это термин, обозначающий устойчивость к антибиотикам. Кто виноват в этом? Основной причиной является избыточное и бесконтрольное применение противомикробных средств. Это касается не только медицины.

Назначение антибиотиков всегда должно быть оправданным.

Причины

Основные правила правильного применения антибактериальных препаратов

Показания к назначению антибиотиков

Довольно распространенной ошибкой является использование антибиотиков при заболеваниях, которые развиваются вследствие не бактериальной инфекции.

Не следует использовать антибиотики при вирусных инфекциях.

Среди таких заболеваний:

В данных случаях назначение антибиотиков не оправдано, так как причиной, приведшей к данным заболеваниям, зачастую являются вирусы.

Существуют и спорные моменты, когда к развитию заболевания могут приводить как вирусы, так и бактерии. К таким заболеваниям относятся:

В таких случаях антибиотик назначается исключительно после обследования и наблюдения врачом за пациентом.

При вирусных инфекциях (фарингит, ринит, ларингит, трахеит) эффективность антибиотиков равна эффекту плацебо. Важно помнить, что назначение антибактериальных средств не предотвращает развитие бактериальной суперинфекции (то есть присоединения бактериальной инфекции к уже имеющейся вирусной). Эффективных средств против ОРВИ нет. Применение распространенных в аптечных сетях противовирусных иммуностимулирующих средств зачастую не несет в себе никакого эффекта. В данном случае противовирусное средство можно рассматривать как аскорбиновую кислоту или чеснок. В таких случаях назначается адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение, которое позволяет устранить и ликвидировать симптомы ОРВИ. Используются: парацетамол, ибупрофен, муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин), сосудосуживающие капли в нос при насморке, назальный кортикостероид при риносинусите. Если же имеет место заболевания с вирусной или бактериальной причиной (тонзиллит, синусит, средний отит), то в таком случае рекомендуется отсроченная на 2-3 дня антибактериальная терапия. Отсроченная тактика назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей позволила снизить частоту назначений антибиотиков на 40%.

Данные утверждения несут за собой доказательный характер и более подробно описаны в учебном пособии «Рациональное применение антимикробных средств в амбулаторной практике врачей», написанное по основам и доказательной базе Евразийских рекомендаций 2016 года.

Основные виды антибиотиков и их распространенные представители на рынке

Ниже рассмотрим наиболее популярные и часто использующиеся группы антибактериальных средств:

Важно помнить, что указанные препараты имеют свои показания и противопоказания, а также применяются против определенных инфекций.

Указанные препараты имеют свои показания и противопоказания, обладают узким или широким спектром активности в отношении бактерий. Некоторые из перечисленных препаратов могут использоваться детям до года. Детские антибиотики существуют в таблетках, в суспензии, в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения. Расчет дозы, разведение антибиотиков и введение необходимой дозы ребенку должно производиться медицинским персоналом во избежание нежелательных, побочных реакций, а также осложнений во время выполнения инъекций. Они должны назначаться исключительно врачом.

Длительность применения антибактериальных средств

Родители часто задают вопросы: «Сколько дней ставят антибиотик детям? Какой лучший антибиотик для детей? Что давать ребенку при приеме антибиотиков?». В большинстве случаев достаточно 5-7 дней применения. Существуют исключения, при которых длительность применения может возрастать до 10 – 28 дней. На второй вопрос однозначно ответить нельзя. У каждого лекарственного средства существуют свои показания и противопоказания, поэтому использование того или иного препарата зависит от ситуации (возраста, диагноза, сопутствующей патологии и др.). На третий вопрос многие доктора ответят одинаково: « Пробиотики». Пробиотик позволит восстановить нормальную микрофлору кишечника, которая подверглась влиянию антибактериального средства. Как правило, они назначаются курсом от 2 недель до 1 месяца.

Вы всегда можете проконсультироваться с врачом, если вас интересуют какие-либо вопросы касательно лечения.

Диспергируемые таблетки, рекомендуемые ВОЗ и UNICEF:

Родителям детей стоит помнить, что незавершенный курс предписанного лечения антибиотиком приводит к формированию устойчивости бактерий и длительного нахождения микроба в организме.

Осложнения применения антибиотиков

Во время применения антибиотиков существует риск развития нежелательных реакций. К таким осложнениям относятся:

Выбор антибиотика у ребенка

Ранее мы рассмотрели основные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, при которых могут применяться противомикробные средства. Сейчас разберем основные препараты, которые могут использоваться при той или иной патологии, а также укажем необходимую дозировку лекарственного средства.

Не принимайте антибиотики без назначения врача.

Не используйте препараты самостоятельно! Препараты и дозировки приведены ниже исключительно в ознакомительных целях и не эквивалентны лечению, назначаемому врачом.

Острый средний отит

Препаратом выбора является амоксициллин 40-90 мг/кг/сут в 3 приема. Длительность терапии 10 дней, у детей 5 лет. Препаратом второй линии является амоксициллин/клавуланат. Препаратом третьей линией является джозамицин.

Острый риносинусит

Аналогично применению антибактериальных средств при остром среднем отите.

Острый тонзиллит

Препаратом выбора является амоксициллин 45-60 мг/кг в 3 приема, Феноксиметилпенициллин вн 25-50 мг/кг 3-4 раза в сутки. Препаратом второй линии является цефиксим. Препаратом третьей линией является джозамицин. Длительность терапии 10 дней.

Внебольничная пневмония

Терапия выбора – амоксициллин вн 45-90 мг/кг/сут в 3 приема. Препаратом второй линии является амоксициллин/клавуланат, цефуроксим в/м, цефтриаксон в/м. Препаратом третьей линией является джозамицин 40-50 мг/кг/сут в 2 приема.

Антибиотики являются незаменимыми препаратами в борьбе с бактериальной инфекцией. Назначение данных лекарственных средств должно производиться исключительно по медицинским показаниям. Очень важно придерживаться предписанному режиму применения антибактериального средства. Не занимайтесь самолечением. При возникновении признаков инфекции обращайтесь к педиатру, который поможет установить диагноз, причину заболевания, а также назначить адекватное лечение.

Источник

Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей

Рассмотрены подходы к терапии острых кишечных инфекциях у детей. Широкий спектр антибактериального действия, практически полное отсутствие влияния на нормальную микрофлору, высокую безопасность, позволяет рекомендовать кишечный антисептик нифуроксазид для

Инфекционные диареи в настоящее время занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости детей, уступая только острым респираторным инфекциям. Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) у детей в 2,5–3 раза выше, чем у взрослых, при этом более половины регистрируемых случаев инфекционных диарей приходится на долю детей раннего возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (2008), в мире ежегодно регистрируется до 2 млрд диарейных заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизодов инфекционных диарей у каждого ребенка младше 3 лет [1]. У детей инфекционная диарея по-прежнему является одной из основных причин смертности, причем не только в развивающихся странах [2, 3].

В настоящее время в России отсутствуют согласованные подходы к терапии ОКИ у детей, причем частота назначения антимикробных препаратов остается на высоком уровне, особенно у госпитализированных пациентов [4]. По этой причине представляется актуальным освещение вопросов антимикробной терапии ОКИ на современном этапе. Прежде чем начать терапию ОКИ, необходимо установить патогенетический тип диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный), определить синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дистальный колит), кроме этого, необходимо диагностировать развившиеся осложнения ОКИ (синдром дегидратации, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром и т. д.) и оценить преморбидный фон пациента (есть ли у больного пищевая аллергия, синдром мальабсорбции, иммунодефицитное состояние и т. д.) [5].

Основные принципы терапии ОКИ у детей предполагают целенаправленное воздействие, в первую очередь, на макроорганизм, обуславливающее коррекцию возникших водно-электролитных расстройств, а также и элиминацию возбудителя. При остром гастроэнтерите ВОЗ считает абсолютно доказанной эффективность двух терапевтических мероприятий: регидратации и диетотерапии (2006). При этом не следует забывать, что более 70% всех инфекционных диарей у детей вызываются вирусными агентами [3, 6, 7], а при вирусных инфекциях антибактериальная терапия не только не показана, но и наносит значительный вред макроорганизму [8, 9].

Наиболее дискутабельным остается вопрос о целесообразности использования антимикробных средств в лечении бактериальных ОКИ у детей. Назначая антибиотик в этих случаях, врач ожидает: уменьшения выраженности клинических симптомов; сокращения продолжительности заболевания; снижения частоты развития осложнений; прекращения выделения возбудителя; предупреждения дальнейшего распространения инфекции [10].

В то же время доказано, что использование антибиотиков при бактериальной диарее далеко не всегда эффективно и безопасно. При энтерогеморрагическом эшерихиозе, вызванном как E. coli О157: Н7, так и E. coli O104: H4, применение антибиотиков приводит к массивному высвобождению шигаподобного токсина, следовательно, увеличивает риск развития гемолитико-уремического синдрома (ГУС). При этом включение в терапию фторхинолонов и триметоприм/сульфаметоксазола сопровождалось высоким риском развития ГУС, а наиболее безопасным и эффективным оказалось использование карбапенемов, макролидов и рифаксимина [11].

Назначение антимикробных препаратов при бактериальных диареях в значительном проценте случаев не только не приводит к санации макроорганизма от возбудителя, но и, наоборот, способствует продолжительной персистенции бактериального агента в ЖКТ, вследствие не только подавляющего влияния на нормальную микрофлору кишечника, но и прямого иммуносупрессивного действия [12, 13]. По данным отечественных и зарубежных исследователей, затяжное реконвалесцентное бактериовыделение сальмонелл формируется у значительного числа пациентов, получавших антибиотики в острую фазу инфекции, по сравнению с лицами, получавшими исключительно патогенетическую терапию [14, 15]. По нашим собственным данным, бактериовыделение сальмонелл в периоде реконвалесценции отмечено в среднем у 37% детей, лечившихся системными антимикробными средствами. Влияние антимикробной терапии на иммунный ответ было показано авторами при шигеллезе, причем комбинированная антибактериальная терапия приводила к выраженной супрессии как гуморального иммунного ответа, так и показателей фагоцитоза [16].

Самым серьезным недостатком широкого использования антибактериальных препаратов при лечении инфекционных диарей является быстрое развитие у представителей семейства Enterobacteriaceae резистентности к антимикробным препаратам [17]. Так, отечественными авторами зафиксирован неуклонный рост числа штаммов Salmonella enteritidis, устойчивых к большинству стартовых антимикробных препаратов. Например, к налидиксовой кислоте в настоящее время резистентно до 60% циркулирующих штаммов сальмонелл [14]. Все чаще выявляются штаммы кампилобактерий, обладающие широкой антибиотикорезистентностью, в том числе к макролидам и фторхинолонам [14, 18]. Параллельно с ростом антибиотикорезистентности отмечено снижение клинической эффективности стартовой антибактериальной терапии при назначении налидиксовой кислоты, она уменьшилась к 2009 г. по сравнению с 2000–2005 гг. с 61% до 48,3%, а при использовании амикацина — с 53,9% до 31,7% [14, 15].

Кроме того, применение противомикробных препаратов нередко обуславливает развитие аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока, а также назначение антибиотиков может привести к развитию не только идиопатической антибиотикоассоциированой диареи, но и тяжелых антибиотикоассоциированных колитов, обусловленных токсинообразующими штаммами Clostridium difficile [6, 10].

Проведенные в России немногочисленные фармакоэпидемиологические исследования показали, что у детей, болеющих ОКИ, в большинстве случаев в стационаре используется антибактериальная терапия (72–100% госпитализированных), причем минимум у трети больных отсутствуют какие-либо показания к ее назначению, при этом во многих стационарах используются малоэффективные или токсичные препараты (хлорамфеникол, естественные пенициллины, рифампицин) [4, 19, 20].

В практическом здравоохранении отмечаются не только ошибки в выборе антимикробного препарата для лечения инфекционных диарей, но и часто встречаются как недостаточные, так и избыточные дозы назначаемых препаратов, неадекватный способ введения, неправильный выбор интервалов между введениями, необоснованное сочетание двух и более антибактериальных средств [13]. Если доза антибиотика недостаточна и не обеспечивает в крови и тканях концентрации, превышающие минимально подавляющие концентрации основных возбудителей инфекции, то это не только становится одной из причин неэффективности лечения, но и создает предпосылки для формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов. В современной ситуации, при наличии высокоэффективных антимикробных препаратов широкого спектра действия для лечения ОКИ, показания к комбинированной антибактериальной терапии практически отсутствуют и приоритет в лечении остается за монотерапией [6, 18, 21].

Кроме этого, до настоящего времени при инфекционных диареях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия со сменой 3–4 лекарственных средств, реже имеет место неоправданно короткая антимикробная терапия [4].

В силу вышесказанного в настоящее время показания к использованию антибиотиков в лечении ОКИ являются строго ограниченными и определяются типом диареи и этиологией заболевания, формой тяжести инфекционного заболевания, возрастом и состоянием преморбидного фона пациента [6, 9, 21].

Антимикробный препарат, предназначенный для лечения инфекционных диарей у детей, должен отвечать следующим критериям: иметь высокую активность в отношении основных циркулирующих возбудителей бактериальных ОКИ; обладать бактерицидным действием; иметь высокую биодоступность действующего вещества и создавать высокую концентрацию в ЖКТ. Необходимо, чтобы уровень штаммов, имеющих резистентность к препарату, был низким. Немаловажную роль в педиатрии играют профиль безопасности (количество и характер токсических эффектов), фармакоэкономические характеристики (соотношение эффективности, безопасности и стоимости) препарата, удобная для детей форма выпуска (суспензия) и режим дозирования лекарственного средства [1, 5–7].

Ю. Б. Белоусовым и С. М. Шатуновым (2001) было предложено разделить антимикробные препараты для лечения кишечных инфекций на две группы. Первая — препараты, которые после перорального приема не абсорбируются (т. е. имеют низкую биодоступность) и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая системного действия (так называемые кишечные антисептики — нитрофураны, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые сульфаниламиды и др.); вторая — антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке, которые оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают низкие терапевтические концентрации в стенке кишечника (фторхинолоны, хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, нитроимидазолы и др.) [22].

Высокие концентрации препаратов первой группы в пищеварительном тракте являются важной характеристикой для лечения инфекционных диарей, но в случае генерализации инфекции эти антимикробные средства оказываются неэффективными, так как не обеспечивают терапевтических концентраций в крови и паренхиматозных органах [22–24]. В последние годы при лечении бактериальных ОКИ широко применяются невсасывающиеся антимикробные препараты. Их преимуществами по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций; отсутствие лекарственного взаимодействия, так как они не оказывают влияния на ферменты системы цитохрома Р450 [25–28].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [1].

По мнению ведущих отечественных инфекционистов, показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей групп риска. К пациентам групп риска относятся дети с тяжелыми хроническими заболеваниями (первичные иммунодефициты, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания кишечника, корригированные оперативным путем врожденные пороки сердца, ювенильные артриты и т. д.) и дети раннего возраста (первые 6–12 месяцев жизни) [6, 7, 21]. Кроме вышеперечисленных лиц, антибактериальная терапия является обязательной для пациентов с иерсиниозами.

Принципы рациональной антибактериальной терапии ОКИ у детей предусматривают своевременное назначение препарата (период разгара болезни); разделение используемых антимикробных препаратов на стартовые, альтернативные и препараты резерва; учет антибиотикочувствительности выделенных штаммов; использование оптимального способа, дозы, кратности введения и курса терапии, а также учет индивидуальных особенностей пациента (возраста, преморбидного фона и т. д.).

Большинство зарубежных источников препаратами выбора для терапии инфекционных диарей у детей, протекающих с клиникой гемоколита, считают цефтриаксон и азитромицин, а у взрослых пациентов — фторхинолоны и азитромицин [1, 18]. Длительность назначения антимикробных препаратов не превышает 5 суток, а во многих случаях ограничивается 24–48 часами. Для терапии шигеллезов сохраняют актуальность ампициллин, налидиксовая кислота, триметоприм/сульфаметоксазол, нитрофураны [18, 29].

Стартовые препараты антибактериальной терапии ОКИ целесообразно использовать в ранние сроки заболевания при среднетяжелых формах инвазивных диарей и отсутствии индивидуальной непереносимости препаратов. Преимущество отдается препаратам с широким спектром действия, которые обладают бактерицидным или бактериостатическим действием, плохо всасываются из кишечника и не оказывают подавляющего влияния на аутохтонную микрофлору. К таким препаратам относятся производные оксихинолина, нитрофураны, аминогликозиды I–II поколения. Так как выбор антибактериального препарата в острый период инфекционной диареи осуществляется эмпирически, то при необходимости следует корригировать терапию в соответствии с антибиотикочувствительностью выделенного возбудителя [13, 22].

Эффективность антибактериальной терапии, основными критериями которой являются нормализация температуры тела, купирование или уменьшение выраженности интоксикации и диарейного синдрома, оценивается в течение 48–72 часов после начала лечения. При отсутствии положительной клинической динамики или прогрессировании симптомов заболевания, а также на поздних сроках заболевания как альтернатива стартовым антибиотикам могут использоваться иные антибиотики: защищенные аминопенициллины, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), хлорамфеникол, макролиды II поколения, цефалоспорины II–III поколения, аминогликозиды II–III поколения (амикацин, нетилмицин), нитроимидазолы. При тяжелых формах ОКИ целесообразно начинать терапию с парентерального введения антимикробных препаратов, а по достижении клинического эффекта возможен переход на пероральный прием антибиотика до завершения полного курса терапии.

Антибиотики резерва используются исключительно в условиях стационара, обладают широким спектром действия и высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в том числе и устойчивых к антибактериальным препаратам стартовой и альтернативной терапии. Показаниями к назначению таких препаратов являются генерализованные и септические формы ОКИ, тяжелое течение ОКИ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, подозрение на нозокомиальную природу заболевания, а также неэффективность вышеназванных групп антибиотиков. К препаратам резерва относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, аминогликозиды II–III поколения, фторхинолоны (у детей можно использовать только по жизненным показаниям) [8, 21, 22].

При выборе этиотропной терапии необходимо учитывать не только предполагаемого возбудителя ОКИ, но и быстро формирующуюся резистентность циркулирующих энтеробактерий к традиционно применяемым антибактериальным средствам. В этой связи рекомендации по выбору оптимального антибактериального средства должны обязательно основываться на региональных данных по структуре антибиотикорезистентности.

В детской практике имеются сложности в антимикробной терапии инфекционных диарей, особенно это касается пероральных форм лекарственных средств и связано в первую очередь с возрастными ограничениями по применению препаратов в педиатрии. Так, налидиксовая кислота разрешена к применению с 2-летнего возраста (а по некоторым источникам с 18 лет); рифаксимин с 12-летнего возраста, а Интетрикс в настоящее время вообще не разрешен в педиатрии.

Следовательно, основным стартовым препаратом в детской инфектологии в последние годы является нифуроксазид. Нифуроксазид относится к нитрофурановым препаратам, антибактериальная активность которых обусловлена продукцией нитро­анионов. Нитрофурановые препараты являются акцепторами ионов водорода при переносе электронов с флавиновых ферментов на цитохром, тем самым нитрофураны блокируют энергообразование в бактериальной клетке. Кроме этого, нифуроксазид блокирует активность альдолаз, дегидрогеназ, транскетолаз и синтез макробелковых комплексов. В результате этих взаимодействий нитрофуранов с бактериальными агентами нарушаются процессы роста и деления бактериальных клеток. Доказано, что нифуроксазид в среднетерапевтических дозах оказывает бактериостатический, а в высоких дозах — бактерицидный эффект [23, 24, 30].

Нифуроксазид относится к местным антисептикам и практически не всасывается в кровь из ЖКТ, не влияет на эндогенную микрофлору, практически не приводит к формированию антибиотикорезистентных штаммов [30, 31].

В России и за рубежом имеется обширный положительный опыт использования нифуроксазида при шигеллезе, сальмонеллезе, ОКИ, вызванных условно-патогенными возбудителями [15, 31, 32]. В 2013 году в РФ зарегистрирован нифуроксазид под торговым названием Стопдиар, причем у данного препарата есть две лекарственные формы — таблетки, 100 мг, покрытые пленочной оболочкой, разрешены с 6-летнего возраста и форма суспензии для пациентов с 2-месячного возраста. Данная лекарственная форма является комплексной, так как в ее составе кроме нифуроксазида (5 мл = 220 мг) содержится симетикон. Симетикон — это поверхностно-активное пеногасящее средство, уменьшающее газообразование в кишечнике. Содержание симетикона в суспензии Стопдиара особенно актуально для детей раннего возраста, которые страдают от повышенного газообразования на фоне инфекционных диарей.

Таким образом, рост и изменение лекарственной чувствительности штаммов возбудителей инвазивных диарей требует строгих подходов к назначению антимикробных препаратов при ОКИ у детей, целесообразно использовать режим ступенчатой терапии, что определяется высокой клинической эффективностью и уменьшением психотравмирующего влияния на маленького пациента. Учитывая широкий спектр антибактериального действия, практически полное отсутствие влияния на нормальную микрофлору, высокий профиль безопасности и наличие суспензионной лекарственной формы, кишечный антисептик нифуроксазид можно считать стартовым препаратом при лечении инфекционных диарей у детей.

Литература

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург

Источник