Таблетки при кровотечении из жкт

Содержание
  1. Таблетки при кровотечении из жкт
  2. Общая гемостатическая консервативная терапия
  3. Лечение желудочно-кишечных кровотечений
  4. Причины возникновения желудочно-кишечных кровотечений
  5. Как лечить желудочно-кишечные кровотечения?
  6. С какими заболеваниями может быть связано
  7. Лечение желудочно-кишечных кровотечений в домашних условиях
  8. Какими препаратами лечить желудочно-кишечные кровотечения?
  9. Лечение желудочно-кишечных кровотечений народными методами
  10. Лечение желудочно-кишечных кровотечений во время беременности
  11. К каким докторам обращаться, если у Вас желудочно-кишечные кровотечения
  12. Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта
  13. Лечение кровотечения пищеварительного тракта
  14. Что происходит при кровотечении в ЖКТ
  15. Как кровоточат сосуды
  16. Почему возникает проблема
  17. Варикозное расширение вен
  18. Дивертикулез толстого кишечника
  19. Опухоли и полипы
  20. Геморрой
  21. Кто в зоне риска?
  22. 10 факторов риска
  23. На какие симптомы обратить внимание
  24. 1. Слабость
  25. 2. Рвота
  26. 3. Стул
  27. Как ставят диагноз
  28. Первая помощь

Таблетки при кровотечении из жкт

Как только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленных на гемостаз, стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсации по важнейшим параметрам организма (см. тему ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).

В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостати-ческую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную.

76

Общая гемостатическая консервативная терапия

1. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пиши, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом.

2. Показаны средства, обладающие гемостатическими и ангиопротективными свойствами. Препаратом выбора для этой цели является дицинон. Гемостатическое действие дицинона (синонимы: этамзилат, циклонамид) при в/в введении начинается через 5—15 мин., максимальный эффект наступает через 1—2 ч, действие длится 4—6 ч и более. Вводят в/в 2—4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4—6 ч по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий (М. Д. Машковский).

3. В комплекс общих гемостатических мероприятий включают применение внутривенной капельной инфузий 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 10% р-ра кальция хлорида (до 50—60 мл/24 часа), в/м введение 1% или 0,3% р-ра викасола (соответственно, 1—2 и 3—5 мл).

4. При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главным образом, альбуминов. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Падение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является прямым показанием к трансфузии этого препарата. В таком случае следует вводить в/в капельно 2—4 г фибриногена. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин (В. Т. Зайцев и соавт.).

5. Восполнение ОЦК проводится переливанием препаратов крови в сочетании с другими инфузионными растворами по правилам, изложенным в теме ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.

Примечание. 1. Хотя кальция хлорид традиционно используется при кровотечениях, его гемостатический эффект достоверно не доказан.
2. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12—18 ч после введения в организм (М. Д. Машковский).

Источник

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Причины возникновения желудочно-кишечных кровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения в отдельных случаях могут представлять угрозу для здоровья и жизни больного. Они крайне нежелательны у лиц, принимающих опасные медикаменты, с хроническими заболеваниями печени и наследственным нарушением коагулятивных процессов. К числу фармпрепаратов, способных спровоцировать и усугубить желудочно-кишечное кровотечение, относят:

jktКлиническая картина желудочно-кишечных кровотечений определяется их локализацией и масштабом кровотечения. Кровотечения из верхних путей тракта и вовсе могут представлять собой кровавую рвоту:

Кровавый стул указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, а в редких и крайне тяжелый случаях может быть следствием кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Примечательно, что черный стул, не содержащий скрытую кровь, может быть следствием приема препаратов железа, висмута или сильно красящих в черный пищевых продуктов.

Тяжелое кровотечение может проявляться у пациентов симптомами шока.

Как лечить желудочно-кишечные кровотечения?

Лечение желудочно-кишечных кровотечений определяется локализацией патологии и стадией ее развития.

Кровавую рвоту и кровавый стул или мелену необходимо расценивать как критическое состояние. Всем пациентам с тяжелым кровотечением из ЖКТ рекомендуется консультация гастроэнтеролога и хирурга, а также госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Общее лечение преследует цель поддержания проходимости дыхательных путей и восстановление объема циркулирующей крови. Гемостатическая терапия и другое лечение зависят от причины кровотечения.

Если кровотечение наблюдается из верхних отделов пищевода и несет риск для функционирования дыхательных путей, то для профилактики аспирации пациентам с нарушенным глоточным рефлексом, спутанным или отсутствующим сознанием показана эндотрахеальная интубация.

Проводится восстановление ОЦК. Показано внутривенное введение жидкостей показано всем пациентам с гиповолемией или геморрагическим шоком.

Пациентам, требующим дальнейшей интенсивной терапии, необходимо переливание эритроцитарной массы. Трансфузии продолжаются до восстановления внутрисосудистого объема и затем, при необходимости, проводится кровезаместительная терапия.

ЖК кровотечение спонтанно останавливается приблизительно у 80% пациентов. Остальные пациенты требуют определенных видов вмешательств.

Специфическая терапия желудочно-кишечных кровотечений определяется источником кровотечения:

Хирургическое вмешательство может быть применено у пациентов с продолжающимся кровотечением, но при этом очень важна локализация источника кровотечения. Пациентам с неостанавливающимся кровотечением необходима аноскопия с лигированием узлов латексными кольцами, инъекционной терапией, коагуляцией или геморроидэктомией.

Читайте также:  Расспрос и осмотр больного с заболеванием жкт

С какими заболеваниями может быть связано

В большинстве случаев желудочно-кишечные кровотечения становятся следствием заболевания этой системы. Среди первичных болезней, следствием которых становится кровотечение:

В своем развитии желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются широким спектром функциональных нарушений:

Лечение желудочно-кишечных кровотечений в домашних условиях

Желудочно-кишечное кровотечение является обязательным поводом для госпитализации в специализированное учреждение. В домашних условиях лечение желудочно-кишечных кровотечений не проводится.

Какими препаратами лечить желудочно-кишечные кровотечения?

Поскольку желудочно-кишечные кровотечения лечатся в условиях медицинского стационара, то любые применяемые для остановки кровотечения и лечения первичного заболевания медикаменты следует обсуждать с лечащим врачом и применять лишь после очной консультации.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений народными методами

Применение народных средств для лечения желудочно-кишечных кровотечений не оказывает должного эффекта, а состояние больного часто оценивается как критическое. Потому не рекомендуется терять время на эксперименты такого рода, а обращаться за профессиональной помощью.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений во время беременности

К каким докторам обращаться, если у Вас желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение требует профильной диагностики с целью выявления заболевания, лежащего в его основе. Прежде чем приниматься за таковую следует больному провести внутривенное переливание жидкостей и применить тому подобную терапию для стабилизации его состояния.

Спектр диагностических процедур представлен:

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Источник

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.

Диагностика.

Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери

Дефицит ОЦК, %

Клинические признаки

Картина красной крови

I степень

II степень

(средней тяжести)

+ ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм рт. ст.)

III степень

(тяжелая)

Артериальная гипотензия 80 100 в мин

Тахипноэ > 25 в мин

IV степень

(крайне тяжелая)

Артериальная гипотензия АД сист 120 в мин)

Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».

В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.

В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.

Читайте также:  Почему при поносе резкая боль в животе

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.

Хирургическая тактика.

Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Источник

Лечение кровотечения пищеварительного тракта

9914920108062

В медицине кровотечения пищеварительного тракта называют желудочно-кишечными. Их особенность — в выделении крови в просвет ЖКТ. Если же она поступает в брюшную полость из пищеварительных органов, то такие кровотечения классифицируют как полостные. Мы расскажем о том, что может стать причиной проблемы, на какие симптомы обратить внимание и как оказать первую помощь.

Что происходит при кровотечении в ЖКТ

Проблема в повреждении стенок сосудов, в которых образуются надрывы. В абсолютном большинстве случаев это следствие или осложнение различных заболеваний. В итоге кровь поступает в просвет пищеварительного тракта. Наиболее опасны разрывы крупных сосудов — вен, артерий. В таких случаях кровопотери могут составлять более 1 литра, что может привести к летальному исходу (общий объем крови в организме взрослого мужчины — около 5 литров).

Как кровоточат сосуды

Кровотечение может быть легкой, средней и тяжелой степени. Его характер может быть:

Сама проблема может быть стабильной/нестабильной, рецидивирующей. Кровоточить могут сосуды слизистой, подслизистого и межмышечного сплетения, а также расположенные вне органов ЖКТ.

Истечение может длиться как несколько часов, так и суток. В медицине различают:

Почему возникает проблема

Медицине известно около 200 причин кровотечения пищеварительного тракта. При первых же симптомах следует обратиться за профессиональной помощью врача и ни в коем случае не заниматься самолечением, так как это лишь усугубит состояние.

Наиболее частая причина. При язве нарушается целостность слизистой оболочки органа, а основное отличие болезни — глубокое поражение тканей. Болезнь протекает хронически — с ремиссией и обострениями. На слизистой желудка, пищевода или 12-перстной кишки образуются участки воспаления, у которых снижается защитная функция (выделение слизи). Постепенно ткани слизистой, в том числе стенки сосудов истончаются, что и приводит к их разрыву.

Варикозное расширение вен

Проблема может возникать в пищеводе или желудке из-за повышенного давления в воротной вене. Чаще всего первопричиной становится цирроз печени. Разрыв крупного сосуда при варикозе максимально опасен, так как в этот момент происходит обильное истечение крови. По статистике, в 40% случаев оно останавливается самопроизвольно. А активность кровотечения зависит от степени поражения печени.

Дивертикулез толстого кишечника

При данном заболевании слизистая толстой кишки выпячивается, образуя дивертикулы. Причины их образования медицине до конца не ясны, в основном, их связывают с повышенным внутрипросветным давлением. В основном, патология характерна для взрослых пациентов от 50 лет. При остром течении болезни и разрыве внутристеночных кровеносных сосудов в области дивертикул возникают кишечные кровотечения.

Опухоли и полипы

Возникают в тонком и толстом кишечнике, представляют собой доброкачественные новообразования, которые растут в просвет кишки. Чаще всего кровяное истечение носит незначительный и хронический характер. Опасность заключается в возможном перерождении в злокачественные опухоли.

Читайте также:  Промывание кишечника в самаре цена

Геморрой

Это образование венозных узлов вокруг прямой кишки в области анального отверстия. Основные причины — тромбоз или воспаление тканей. Болезнь может быть острой или хронической, а ее распространенные причины — в малоподвижном образе жизни, чрезмерных физических нагрузках, ожирении. Кровотечения (цвет может быть алым или темным) незначительные и возникают чаще всего после опорожнения кишечника.

Более редко в качестве причины истечений крови в верхнем отделе ЖКТ встречаются эзофагит, острая геморрагическая гастропатия, эрозивный дуоденит, синдром Мэллори-Вейса. В нижнем отделе кровотечения могут вызывать опухоли, сосудистые мальформации, различные воспаления.

Кто в зоне риска?

В основном, заболевания, которые приводят к кровяным истечениям, наблюдаются у взрослых. Причем, по статистике, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, диагностируют проблемы с органами желудочно-кишечного тракта — желудком, 12-перстной кишкой. Как мы уже отметили выше, первое место по количеству заболеваний удерживают язвенные патологии. Возрастной пик заболеваний — 40-45 лет.

Однако проблема встречается не только у взрослых. Диагноз, связанный с язвенными поражениями органов ЖКТ, зачастую ставят подросткам, которые бесконтрольно потребляют вредную пищу и напитки. Нередки и случаи образования кишечных полипов.

Желудочные и кишечные кровотечения все чаще обнаруживают даже у новорожденных детей. В основном, к ним приводит заворот кишок. У 3-летних детей истечение может быть вызвано образованием диафрагмальной грыжи, а также аномалиями в развитии органов нижнего отдела ЖКТ.

10 факторов риска

На какие симптомы обратить внимание

За появлением тревожных симптомов следует особенно следить пациентам с диагнозами, которые мы перечислили выше. Если вы принимаете лекарства для печени и ЖКТ, внимательно следите за своим самочувствием. Если вас насторожили изменения, о которых речь пойдет ниже, обратитесь к врачу. Впрочем знать эти признаки полезно каждому человеку, так как многие болезни нижних и верхних отделов ЖКТ развиваются без явных болезненных ощущений. Зачастую первым их проявлением могут быть именно симптомы кровотечения.

1. Слабость

Это главный признак любого длительного кровотечения. Слабость постепенно нарастает, у пациента бледнеет кожа, он ощущает холодный пот, гул в ушах, дрожание конечностей. Ослабленное состояние может длиться несколько минут, после чего проходит и периодически возвращается. Если кровь истекает активно, возможен обморок или полуобморочное состояние и даже шоковое состояние.

2. Рвота

Этот признак сопровождает сильные потери крови — более 0,5 литра. Если рвотные массы имеют цвет темной вишни, вероятнее всего она истекает из вены, расположенной рядом с пищеводом. Если в рвоте четко заметна неизмененная кровь, скорее всего, нарушена целостность артерии в пищеводе. Если же пациента рвет так называемой «кофейной гущей» бурого цвета, проблема кроется в желудочных сосудах. Точно определить характер, место и интенсивность кровопотери может только врач.

3. Стул

Кровяные следы в каловых массах могут появиться через несколько часов или спустя 1-2 суток после нарушения целостности сосудов. При значительных проблемах с желудком или 12-перстной кишкой, а также кровопотере в объеме более 0,5 литра можно наблюдать мелену — жидкий стул, который цветом и консистенцией напоминает деготь. Если же кровопотеря меньшего объема, что часто бывает, например, при кишечных кровотечениях, то стул остается оформленным, однако цвет его темнеет.

Обращаем внимание, что потемнение стула может произойти из-за употребления в пищу продуктов, которые содержат темные красящие вещества, например, ягод черники, вишни. Темный стул — это не абсолютный признак наличия крови в каловых массах и проблем в верхнем или нижнем отделе ЖКТ. Диагноз может поставить только квалифицированный специалист.

Как ставят диагноз

Врач осматривает пациента, оценивая его внешнее состояние, оттенок кожного покрова, слизистых. Затем измеряет артериальное давление — зачастую оно сниженное.

В условиях клиники пациент проходит общий анализ крови. По нему можно быстро получить представление об уровне гемоглобина, объеме других кровяных клеток. Дополнительно диагноз ставят по биохимическому анализу, однако его обычно назначают спустя несколько суток после начала кровопотери, так как химический состав крови при этом меняется лишь со временем.

Основная же диагностика касается обнаружения самой причины нарушения целостности сосудов. Для этого врачи используют следующие аппаратные обследования.

Первая помощь

При появлении первых тревожных признаков обязательно вызовите скорую помощь, так как кровотечение может не остановиться самостоятельно.

Пока прибудут врачи, уложите пациента в горизонтальное положение и приподнимите ему ноги. По возможности на живот нужно положить лед. Самостоятельно назначать или принимать какие-либо лекарственные препараты в этот момент врачи категорически не рекомендуют, так как они могут усилить кровотечение.

Строго воспрещается употреблять воду! Если вам или пациенту все же нужно принять таблетку, измельчите ее и проглотите порошок вместе с кубиками льда. В любом случае не назначайте препараты самостоятельно. Дождитесь приезда «скорой» — врачи окажут специализированную помощь. Будьте здоровы!

Токарева Людмила Георгиевна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector