Таблетки от синдрома раздраженного кишечника отзывы людей

Современные проблемы комплексной терапии запоров

Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации.

Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации. Под термином «запор» понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением стула менее трех раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запор — частая и обычно субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают гиподинамию, рафинированную, легко усвояемую пищу, неадекватное определение времени для дефекации. Согласно статистическим данным, запорами страдает 30–50% взрослого населения. Они лидируют в числе причин обращения к терапевтам и гастроэнтерологам.

Рабочая классификация запоров

А. Функциональный запор («привычный»):

Запоры подразделяют на острые, возникшие менее трех месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно.

Клиника и диагностика

Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2–3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид шариков или комков, напоминает овечий; может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Больных могут беспокоить боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов. Может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, миалгии, нервозность, подавленное настроение, нарушается сон. Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, желтоватой, дряблой, теряет эластичность.

Следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают «ситуационными». Например, запоры у туристов, при употреблении рафинированных продуктов, лекарств, обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина).

Сбор анамнеза оказывает помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия.

Проводится клинический осмотр больного, желательны пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. При хронических запорах нужно сделать акцент на поиске сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических нарушений, коллагенозов, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие.

Например, при диабетической автономной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, после однократного приема, а антидепрессанты — только при длительном применении.

Если у больного отмечается ухудшение состояния с нарастанием запоров, потеря веса, анемия, необходимо исключить опухоль толстой кишки или внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Необходимо в ходе первого этапа диагностического поиска исключить опухолевое и воспалительное заболевание, выявить эндокринную и психическую патологию, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии.

После их исключения больным может быть предложена пробная терапия, включающая пищевые волокна, корректоры моторики, регуляцию позывов на дефекацию. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и осуществлять поддерживающую терапию. Углубленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения является отсутствие положительной динамики при использовании пищевых волокон. В этих случаях потребуются исследование кишечного транзита, сфинктерометрия, электромиография.

Лечение

Лечение запоров является довольно трудной задачей. Непрекращающиеся попытки разработать эффективную пролонгированную схему терапии пока не дали результата. Очевидно, механизмом, частично объясняющим этот факт, и фактором, на который сложнее всего повлиять, является психосоциальная среда.

Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. Пациенты должны отказаться от приема растительных слабительных и высоких очистительных клизм. Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию.

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания тех или иных симптомов. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами. У рефрактерных к лечению больных сочетают препараты с различным механизмом действия.

Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты).

Клетчатка (пищевые волокна) (20–30 г/сут) хорошо помогает при хроническом запоре, однако действует только через несколько недель и может вызывать метеоризм. Пищевые волокна (ПВ) — это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества полисахаридной природы — целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение содержимого. ПВ связывают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют недостаточное потребление клетчатки либо повышенную потребность в ПВ. Чтобы восполнить суточную потребность в ПВ, нужно съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что для современного человека является малореальным.

К ПВ относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), агар-агар, ламинарид, льняное семя. Пшеничные отруби добавляют в пищу, а семя подорожника размешивают с водой и принимают 2–4 раза в сутки. Обычно рекомендуется начать прием отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2–3 л в день.

Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие, латентный период может составлять 5–7 дней. Это время, необходимое для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации.

Если эффект не достигнут, возможно применение МКЦ в дозе 4–9 г в сутки или препарата из семян подорожника Мукофальк (10–30 г в сутки). Последний сильнее удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.

Слабительные назначают при неэффективности клетчатки. Длительное использование их нежелательно. При болях в животе неясного происхождения, кишечной непроходимости слабительные противопоказаны.

Растительное происхождение слабительных этой группы нередко определяет их выбор больными для самолечения. Входят они и в состав многих фиточаев. Однако применение их должно быть вынужденной мерой, когда иные способы нормализации функции кишечника исчерпаны. По мере увеличения длительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать работу кишки уменьшаются.

Большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Так, антрахиноны сенны осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется «инертная» толстая кишка. Больные с меланозом имеют повышенный риск развития карциномы. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По «силе» растительные препараты можно расположить так: алоэ ® сенна ® крушина ® ревень. В определенной мере сказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата натрия мягче. Данные препараты нужно использовать 1 раз в 3–4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит более длительно сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.

Раствор полиэтиленгликоля с сульфатами и другими солями применяют для быстрого очищения толстой кишки при подготовке к эндоскопии или операции. Раствор принимают внутрь, 4–6 л в течение 3–4 ч.

Когда в клинике преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на снижении поверхностного натяжения пузырьков газа, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (действующее вещество — симетикон). В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, симетикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки.

Выделяют 4 поколения ПБ. К I поколению относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения (Бактисубтил, Биоспорин и Споробактерин) основаны на неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Они могут применяться для лечения тяжелых форм дисбиозов, но обязательно в сочетании с бифидо- и лактосодержащими ПБ, необходимыми для нормализации микробиоценоза кишечника. Препараты III поколения включают поликомпонентные ПБ, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных (Линекс, Бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. Особенно преимущества препаратов III поколения проявляются у больных с декомпенсированным дисбиозом кишечника. К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бифидосодержащих ПБ (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.

Читайте также:  Препарат от запоров от эвалар

Одним из наиболее часто назначаемых пробиотиков в России является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Применяется для профилактики и лечения дисбиоза кишечника, в т. ч. при дисбиозе в результате лечения антибиотиками, диарее, запорах, метеоризме, тошноте, рвоте, срыгивании, болях в животе.

Линекс Био — биологически активная добавка, источник пробиотических микроорганизмов, инулина и олигофруктозы. Соединяет в себе свойства про- и пребиотических средств. Применяется для профилактики развития дисбиоза кишечника у здоровых людей.

Сбалансированность состава Линекса прежде всего подтверждается тем, что его компоненты позволяют обеспечить нормализацию функций всех отделов кишечника — от тонкой кишки до прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии — нижние ее отделы и толстую кишку, бифидобактерии — толстую кишку).

Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают функции кишечника, включая двигательную, преимущественно посредством продукции органических кислот и снижения рН кишечного содержимого. Энтерококки, в частности, осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют углеводы с образованием молочной кислоты и также снижают рН в кишечнике до 4,2–4,6. Компоненты Линекса участвуют также в метаболизме желчных киcлот (в образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот, реабсорбции желчных киcлот). Как давно известно, нормальное количество и свойства желчи обладают явным антиобстипационным действием.

Эффективность пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, таких как Линекс, продемонстрирована при синдроме раздраженной толстой кишки (СРК) с запорами. Лечение приводило к уменьшению болевого синдрома и метеоризма, улучшению качества жизни пациентов [Бельмер С. В., 2004]. В клиническом исследовании 4-недельная терапия комбинацией пробиотиков, сходной по составу с Линексом (Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus), обусловливала достоверное улучшение симптомов, особенно абдоминальной боли и характера стула, у 74,3% пациентов [Fan Y., Chen S., Yu Y. et al., 2006]; после прекращения лечения стабильный эффект сохранялся в течение 2 недель наблюдения. В другом рандомизированном исследовании применение аналогичной комбинации позволяло продлить ремиссию у больных с СРК на фоне запоров: обострение наблюдалось лишь у 15% получавших пробиотики, в то время как в группе плацебо — в 100% случаев [Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 2003].

Механизм действия Линекса при запорах на фоне СРК остается до конца неясным. Предполагают, что он также может быть связан с его благоприятным влиянием на газообразование в кишечнике вследствие угнетения роста газопродуцирующей микрофлоры.

Длительность терапии Линексом зависит от причины запора. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Применение Линекса не противопоказано при беременности и в период лактации.

Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками. В период применения Линекса следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Корректоры моторики толстой кишки

К этой группе лекарственных препаратов относят избирательные спазмолитики и прокинетики. У больных с синдромом спастических запоров есть основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (Метеоспазмил, Дицетел, Спазмомен, Дюспаталин, Бускопан), тогда как прокинетики (цизаприд, домперидон) должны применяться у больных с атоническим запором.

Устраняют болевой синдром в животе спазмолитики, регулирующие, а не парализующие моторику кишечника. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Препарат оказывает действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. Назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды.

Пинаверия бромид (Дицетел) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.

Отилония бромид (Спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Назначается по 1–2 таблетки (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.

Цизаприд (Координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. Препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.

В последние годы появились новые препараты, селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы, в частности, прукалоприд.

В целом, перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов запора признаются серотонинергические. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (применяющиеся при синдроме раздраженного кишечника), тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. В настоящее время из препаратов этой группы доступен частичный агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод.

Методика биологической обратной связи (biofeedback)

Дифференцированная терапия

При алиментарном запоре необходимо увеличить физическую нагрузку и добиться рационального питания, в более сложных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты (Линекс). У больных с нарушениями функции желчного пузыря назначение фитосбора из мяты перечной, ромашки, бессмертника, пижмы повысит эффективность лечения.

При выраженном запоре на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (лактулоза, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (докузат натрия), или минеральное масло.

Труднее поддается терапии запор после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием Форлакса. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цизаприд (Координакс). При «обструкции выхода» больной нуждается в дообследовании в условиях стационара, а также в пробном лечении БОС.

При длительном и многолетнем применении слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их отмена и перевод больных на пищевые волокна, осмотические слабительные часто бывает невозможными. В таких случаях применяют пикосульфат натрия 1 раз в 2–3 дня с увеличением промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника может занять 3–6 месяцев. Если отмена стимулирующих слабительных невозможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. При этом прием пищевых волокон целесообразно продолжать.

Пациенты с аномально удлиненным транзитом и нормальными параметрами тазового дна, рефрактерные к медикаментозной терапии, рассматриваются в качестве кандидатов для хирургического лечения.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, медленно прогрессирующее. Запоры редко осложняются кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Вместе с тем нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, в мире диагноз синдрома запоров выходит на второе-третье место после ОРЗ/ОРВИ. Качество жизни пациентов с синдромом запоров в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения снижается.

Источник

Синдром раздраженной кишки (СРК): новые представления об этиопатогенезе и лечении

В статье обсуждается новый подход в лечении синдрома раздраженной кишки с использованием бутирата кальция в сочетании с пребиотиком инулином не только для нормализации микробиоты, но также с целью купирования болевого синдрома.

We discuss new treatment’s approach in therapy of irritable bowel syndrome with calcium salt of butyrate and inulin as probiotic for not only normalization of the intestinal microbiome, but also for anesthetic effect in patients with irritable bowel syndrome.

До настоящего времени общепринято, что синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Для диагностики СРК сейчас рекомендуют использовать так называемые Римские критерии III [1], по которым СРК диагностируется, если у больного имеются рецидивирующие боли или дискомфорт в животе по меньшей мере три дня в течение месяца на протяжении последних трех месяцев и эти проявления сочетаются с двумя из трех следующих признаков:

1) боли (или дискомфорт) уменьшаются после акта дефекации;
2) боли сопровождаются изменениями стула;
3) боли связаны с изменениями консистенции стула.

Предлагается также оценивать кал по Бристольской шкале, которая определяет семь его вариантов (рис. 1).

Lechacshij vrach 060 (8307)

Тип кала 1 и 2 определяет запор, тип кала 6 и 7 — понос.

По Римским критериям III выделяют следующие варианты СРК:

1) СРК с запорами (стул 1-го или 2-го типа > 25%, а жидкий стул 25%, а твердый стул 25% всех опорожнений кишечника;
4) неклассифицируемый (неспецифический) вариант СРК — нарушения стула, несоответствующие другим вариантам СРК.

Этим заболеванием чаще болеют женщины (2:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 21–40 лет, однако болеть этим заболеванием могут и дети в возрасте 14–17 лет (чаще — девочки). Значительно реже СРК возникает после 40–50 лет, а первое появление отдельных его симптомов у людей старше 60 лет делает диагноз СРК маловероятным и требует исключения органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Статистические данные о распространенности СРК в разных странах показывают, что этим заболеванием страдает приблизительно 20% всего населения, причем распространенность СРК может варьировать в различных популяциях в пределах одной страны [2, 3].

Читайте также:  Поверхностный очаговый гастрит в антральном отделе желудка

Вопросы этиологии и патогенеза СРК и понятие о функциональных заболеваниях

Конечно, термин «функциональное заболевание» условен, поскольку за любой функцией стоит та или иная структура, нарушение которой и приводит к нарушению функции. Поэтому многие клиницисты и морфологи выступали и выступают против термина «функциональные заболевания». В последние годы наиболее последовательным критиком этого понятия, в частности в отношении СРК, выступает Я. С. Циммерман [4].

При выделении всей группы так называемых «функциональных заболеваний», в том числе и СРК, обычно имеют в виду отсутствие явных органных изменений при визуальном обследовании органа (по отношению к СРК — данные колоноскопии) и (в идеале) отсутствие специфических для какого-либо органического заболевания гистологических изменений (на уровне светового микроскопа). Иначе говоря, функциональные заболевания ЖКТ — это группа заболеваний, при которых специфическая структурная причина желудочных и кишечных недомоганий не определяется обычными методами исследования [5]. Вместе с тем в настоящее время показано, что в слизистой оболочке кишки у больных СРК может возникать воспаление с выделением различных биологически активных соединений, которые, в частности, стимулируют пролиферацию гладких мышц, что изменяет перистальтику кишки. Иногда такие изменения вторичны и возникают из-за присоединившегося дисбиоза, но иногда они могут ему предшествовать. Обнаружены также ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки (электронная микроскопия): утолщение и разрыхление базальной мембраны, избыточное отложение коллагеновых волокон в субэпителиальной зоне, дистрофические изменения отдельных клеток эпителия и ряд других находок. Почти у половины больных с СРК повышена активность и количество воспалительных клеток в слизистой оболочке кишки [6], повышена экспрессия провоспалительных и понижена экспрессия противовоспалительных цитокинов [7, 8]. Иногда у больных СРК обнаруживают следующие особенности воспалительного инфильтрата слизистой оболочки кишки: преобладание энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин (это вызывает усиление моторики), а также скопление тучных клеток и их дегрануляция в зоне нервных окончаний (это изменяет восприятие боли) [9–12].

Все это еще раз подчеркивает условность выделения группы «функциональных заболеваний».

Если один из главных авторов внедрения в клиническую практику диагноза СРК профессор Douglas A. Drossman в 1998 г. однозначно высказался, что СРК — биопсихосоциальное заболевание [13], то в 2006 г. он же писал: «В последние годы гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми» [14], а в 2013 году: «СРК — совокупность симптомов с гетерогенными определяющими факторами» [15].

Существует много факторов, способствующих развитию СРК. Как и при всех хронических заболеваниях, существенную роль в развитии СРК играет наследственность. Обнаружено, что 1/3 больных СРК имеют кровных родственников со сходной симптоматикой, а конкордантность в развитии СРК у разнояйцевых близнецов составляет 13%, а у однояйцевых — 33% [16]. Выявлена роль генетического полиморфизма генов, ответственных за синтез противовоспалительных и провоспалительных цитокинов (соответственно интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли альфа), а также генов ферментов обратного захвата серотонина [17, 18]. Установлена роль генетического полиморфизма генов g-протеина, влияющего на центральную нервную систему и местную регуляцию моторной функции кишки, а также полиморфизм генов альфа-2-адренорецепторов кишки [19].

Нарушение моторики кишечника само по себе способствует развитию дисбиоза, в частности, снижению содержания полезной сахаролитической микрофлоры. Впрочем, следует иметь в виду, что возможен не только так называемый таксономический дисбиоз, при котором меняется видовой состав микрофлоры, не только количественные сдвиги в составе индигенной микрофлоры, например, при СИБР — синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, но и метаболический дисбиоз, при котором из-за неблагоприятных условий меняется метаболическая активность индигенных видов микроорганизмов [62].

Микробиота способна управлять моторикой кишечника: Bifidobacterium bifidum и Lactobacillus acidophilus усиливают пропульсивную моторику, а Escherichia ssp. ее угнетают [20].

У больных СРК практически всегда имеет место дисбиоз толстой кишки, а синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (уровень обсеменения более 10 5 КОЕ) выявляется у большинства больных. При развитии дисбиоза кишечника практически всегда страдает сахаролитическая микрофлора, синтезирующая в процессе метаболизма короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), которые необходимы для нормальной функции колоноцитов и которые не образуются макроорганизмом. Масляная кислота (бутират), ацетоуксусная кислота (ацетат) и пропионовая кислота (пропионат) составляют около 83% КЖК, образующихся в кишечнике [21]. Концентрация этих КЖК в кишечнике колеблется от 60 до 150 ммоль/кг [22], а соотношение ацетат/пропионат/бутират обычно постоянно и составляет 60:25:10 [23]. КЖК быстро всасываются эпителием кишечника — пик абсорбции в слепой кишке и восходящей кишке [24]. Одной из важнейших КЖК является бутират — важнейший источник энергии для колоноцитов [25]. Помимо этого, бутират оказывает многообразное действие по обеспечению гомеостаза толстой кишки (см. рис. 2 — по Н. Hamer и соавт. с изменениями) [26].

Lechacshij vrach 061 (3954)

Основными продуцентами бутирата являются Clostridium spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Butyrivibrio spp., Megasphaera elsdenii, Mitsuokella multiacida, Roseburia intestinalis, Faecalibacterium prausnitzii и Eubacterium hallii [27]. В последние годы многие авторы выявили изменения экспрессии toll-like-рецепторов (TLR) слизистой оболочки кишечника, что подчеркивает принципиальную роль дисбиоза кишечника и умеренно выраженного иммунного воспаления в развитии СРК [28, 29]. TLR в физиологических условиях взаимодействуют с лигандами нормальной микрофлоры кишечника. Такое распознавание комменсальной микрофлоры необходимо для поддержания нормального гомеостаза — это обеспечивает баланс функций кишечного эпителия и других клеток, баланс синтеза про- и противовоспалительных цитокинов и различных протективных факторов [30].

Например, в ряде исследований у больных СРК выявлено снижение концентрации в сыворотке крови антивоспалительного цитокина интерлейкина-10 и повышение провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа [31].

При целом ряде патологических состояний выявлена активация различных TLR и повышение количества выделяемых провоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ [32]. У больных СРК обнаружена повышенная экспрессия TLR-4 и TLR-5, ответственных за распознавание соответственно липополисахарида и флагеллина, и оба эти вещества определяют грамотрицательные бактерии [33]. При этом в крови определяется повышенный уровень антифлагеллиновых антител, и это коррелирует с повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишки [34]. Высказано предположение о существовании в ряде случаев синдрома перекреста между СРК и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) (overlap of IBD and IBS). В частности, возможно сохранение симптомов, укладывающихся в клиническую картину СРК (по Римским критериям) у больных с почти полной гистологической ремиссией язвенного колита (ЯК) [35]. Существует мнение, что наличие персистирующего воспаления слизистой оболочки толстой кишки более 6 месяцев у больных с симптомами СРК позволяет ставить диагноз ЯК легкого течения [11].

Все эти находки не противоречат тезису о значимости эмоциональных и когнитивных нарушений в генезе различных вариантов СРК. С этой точки зрения важно подчеркнуть, что факторами риска развития СРК являются некоторые личностные особенности — склонность к истероидным реакциям, ипохондрии, агрессивность, канцерофобия. Иногда имеет место синдром маскированной депрессии. В последние годы нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) подтверждены с помощью позитронно-эмиссионной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга [36, 37]. В частности, показана повышенная активность anterior cingulate cortex [38]. Эти находки коррелируют с нарушением тонуса прямой кишки и рядом нервно-психических расстройств. Показано, что нормальная микробиота контролирует эмоции и стрессовые реакции [39]. В моделях на животных показано влияние микробиоты на сигнальные процессы в ЦНС и аффективное поведение; в отсутствии нормальной микробиоты нарушается обмен серотонина в ЦНС, и это может носить необратимый характер [40].

Все биологические ритмы находятся в строгой зависимости от основного водителя циркадианных ритмов, который расположен в супрахиазматических ядрах гипоталамуса, а посредником, доносящим регулирующие сигналы до органов, является мелатонин. Продукции мелатонина подчинены все эндогенные ритмы нашего организма [41]. Мелатонин регулирует моторику, секрецию и микроциркуляцию кишечника в соответствии с биоритмами пищеварительных функций [42], и при СРК снижается его секреция.

Гетерогенность СРК

Гетерогенность этиологии и патогенеза СРК позволяет в настоящее время выделить несколько клинико-патогенетических вариантов СРК (фенотипов). Одним из первых был выделен постинфекционный вариант СРК (ПИ-СРК) — развитие болезни после перенесенной острой кишечной инфекции (чаще — бактериальной). Считается, что почти у трети больных с СРК развитию этого синдрома предшествовала острая кишечная инфекция и почти у 25% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, возникает после этого СРК [43]. По многочисленным исследованиям различных авторов частота развития ПИ-СРК после перенесенной бактериальной кишечной инфекции колеблется от 4% до 31% [44]. К факторам риска развития ПИ-СРК относят женский пол, молодой возраст, длительное лечение острой кишечной инфекции антибиотиками, возможно, характер возбудителя (Salmonella spp., Shigella spp., Compylobacter spp. и ряд других возбудителей), тяжесть течения острой инфекции (степень выраженности интоксикационного синдрома) и психологические расстройства [45]. В последнее время показано, что после некоторых острых вирусных гастроэнтеритов, в частности, вызванных норовирусами, может также возникать ПИ-СРК [46]. Считается, что риск развития СРК в течение одного года после перенесенной кишечной инфекции возрастает в 12 раз. Чаще при этом возникает СРК с преобладанием диареи.

Важным фактором патогенеза постинфекционного СРК являются нарушения интрамуральной нервной системы кишки, приводящие к повышенной висцеральной чувствительности, а также расстройства регуляторных воздействий со стороны ЦНС [2]. Также после перенесенной кишечной инфекции воспалительный процесс может персистировать в слизистой оболочке толстой кишки (ТК) и соседних лимфатических узлах и имеет место гиперплазия и гиперфункция тучных клеток, активация моноцитов — это индуцирует иммунное воспаление [47].

Читайте также:  Поверхностный гастрит что это такое как лечить у детей

В последние годы выделен еще один вариант СРК (фенотип), при котором доказана роль некоторых пищевых компонентов как триггеров возникновения симптомов СРК — в частности, сенсибилизация к глютену [48–50]. У этих больных нет целиакии — у них отсутствуют антитела к тканевой трансглютаминазе и нет атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, но присутствуют антиглиадиновые антитела. Авторы применили у этих больных аглютеновую диету, и все симптомы СРК были купированы. Они вполне справедливо задаются вопросом — нет ли среди больных СРК лиц с сенсибилизацией к каким-то другим пищевым антигенам?

Недавно был предложен еще один вариант СРК, связанный с дивертикулярной болезнью (ДБ), причем замечена достоверная связь возникновения симптомов СРК с преобладанием диареи при локализации дивертикулов в левой половине ТК или билатерально (но не при дивертикулах только в правой половине ТК!) [51]. Еще раньше было показано, что после перенесенного острого дивертикулита риск развития симптомов СРК возрастает почти в 5 раз в течение последующих 6 лет [52]. Впрочем, в этих ситуациях некоторые авторы предлагают говорить не о особом варианте СРК, а об СРК-подобной дивертикулярной болезни [53].

При любом из вариантов СРК часто встречаются сопутствующие симптомы, относящиеся к другим отделам ЖКТ:

Часто встречаются также внекишечные сопутствующие симптомы и коморбидные состояния (70–95% пациентов с СРК): боли в поясничной области, хроническая тазовая боль (50%), дизурия, дисменорея, синдром хронической усталости (51%), фибромиалгия (20–50%), патология височно-нижнечелюстного сустава (64%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [2]. Очень часто встречаются изменения со стороны ЦНС: нарушения сна, синдром тревоги, тревожно-ипохондрический синдром, тревожно-депрессивный синдром.

Диагноз СРК является диагнозом «исключения» — необходимо установить, что у больного нет других (органических) заболеваний пищеварительной трубки. Для этого следует помнить так называемые «сигналы тревоги», которые делают сомнительным диагноз СРК и требуют тщательного лабораторно-инструментального обследования. К «сигналам тревоги» относятся: примесь крови в кале, полифекалия, появление симптомов в ночные часы, лихорадка, немотивированное похудание, стойкое снижение аппетита, локализованные стойкие боли, анемия, повышение СОЭ, начало заболевания в пожилом возрасте. При типичном течении СРК ни одного из этих симптомов не должно быть. При наличии хотя бы одного из них необходимо дополнительное обследование кишечника и при необходимости — других органов и систем.

Лечение СРК

При всей гетерогенности СРК существуют по крайней мере три момента, которые объединяют различные варианты этого заболевания и которые встречаются у всех больных и требуют терапевтической коррекции: психосоциальная компонента, нарушение моторики ТК и дисбиоз кишечника. Соответственно, лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию всех этих нарушений. Изменения со стороны ЦНС могут быть достаточно стойкими и часто требуют привлечения к лечебным мероприятиям как медикаментозной терапии, так и различных психотерапевтических методик. Для лечения нарушенной моторики кишки используются современные селективные спазмолитики и нормокинетики. В этой статье мы уделим основное внимание коррекции ключевых нарушений кишечной микробиоты. Уже давно используются пребиотики и пробиотики, точнее, симбиотики, то есть препараты, содержащие не один вид микроорганизмов, а комбинацию живых культур микроорганизмов нескольких видов. Следует иметь в виду, что пробиотики действуют только во время курсового лечения ими и в течение нескольких дней после прекращения приема отмирают, так как являются чужеродными для макроорганизма. Помимо этого, действие пробиотиков не является строго направленным, поскольку микроорганизмы выделяют огромное количество биологически активных веществ разнонаправленного действия.

В связи с этим более перспективным является использование пребиотиков, которые создают благоприятные условия для роста и деятельности индигенной микрофлоры, восстанавливая тем самым ее количественные и качественные характеристики. Среди большого количества имеющихся пребиотиков широкое распространение получили пищевые волокна, в частности — гидрофильные волокна из наружной части семян подорожника овального (plantago ovata, или psyllium) — препарат Мукофальк. Это средство за счет гель-формирующей фракции оказывает цитопротективное и противовоспалительное действие на эпителий кишечника, усиливает желчеобразование и снижает уровень холестерина, за счет неферментируемой фракции нормализует моторику кишечника, а за счет быстроферментируемой кишечными бактериями фракции оказывает пребиотическое действие [55, 56].

В последние годы мы также получили возможность использовать сравнительно новый класс веществ, которые получили название метабиотиков — аналогов метаболитов кишечной микрофлоры.

Одним из первых таких препаратов является Закофальк, в состав которого входит бутират (в виде соли масляной кислоты — бутирата кальция — 250 мг) и пребиотик инулин (250 мг). Препарат является инновационной лекарственной формой на основе полимерной матриксной структуры, которая обеспечивает непосредственную доставку и высвобождение действующих веществ на всем протяжении толстой кишки. Оптимальным является прием повторными месячными курсами по три таблетки в сутки до еды. Следует также подчеркнуть, что в состав современных симбиотиков не входят наиболее активные продуценты бутирата, о принципиальной роли которого в гомеостазе было ранее сказано.

Доказано прямое противоспалительное действие бутирата — под его влиянием снижается секреция провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, оксид азота, гамма-интерферон, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-8, снижается кишечная экспрессия TLR-4, который считается важным компонентом врожденного иммунитета и который, при избыточной продукции, приводит к развитию воспаления кишечника. Бутират также стимулирует высвобождение противовоспалительного цитокина ИЛ-10 из моноцитов [26]. С учетом обнаруженных у многих больных СРК воспалительных изменений в толстой кишке назначение Закофалька при этом заболевании представляется весьма перспективным. В литературе имеются данные об эффективности Закофалька. Так, по данным одного двойного, слепого, рандомизированного и плацебо-контролируемого исследования показана статистически достоверная эффективность препарата по сравнению с плацебо в отношении купирования болевого синдрома и нормализации стула [57]. Помимо противовоспалительного действия бутират, возможно, снижает висцеральную гиперчувствительность толстой кишки [58], что еще больше расширяет возможности его применения при СРК. Снижение висцеральной гиперчувствительности при использовании бутирата, возможно, происходит путем модуляции активности 5-окситриптамина (серотонина) — важного нейротрансмиттера, выделение которого стимулирует бутират [59]. В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании S. A. Vanhoutvin и соавт. [60] изучали эффект ректального введения масляной кислоты на висцеральную гиперчувствительность у здоровых добровольцев. Каждый участник исследования ежедневно вводил себе перед сном бутират (50 и 100 ммоль) или физиологический раствор (плацебо) с помощью ректальных клизм. Соответственно, три режима — три периода по одной неделе. Эффект масляной кислоты на боль и дискомфорт, вызванные раздуванием ректального баллона, оценивали по визуальной аналоговой шкале. Результаты исследования показали, что введение масляной кислоты повышало пороги болевой чувствительности и снижало дискомфорт. При этом отмечено, что введение бутирата имело дозозависимый эффект: чем выше была доза бутирата, тем больше снижалась висцеральная чувствительность (рис. 3). В настоящее время применение масляной кислоты в качестве лекарственного средства для снижения висцеральной чувствительности запатентовано в Евросоюзе.

Lechacshij vrach 064 (8189)

С целью оценки эффективности Закофалька в комплексной терапии пациентов с СРК мы провели собственное открытое исследование. Нами были обследованы 37 больных СРК в фазе обострения в возрасте от 19 до 40 лет, среди них женщин было 29 человек, мужчин — 8. Все больные соответствовали по клинической картине Римским критериям III, и у всех было нарушение стула — чаще двух раз в сутки, преимущественно 5-й тип кала по Бристольской шкале. У всех больных в той или иной степени страдало качество жизни. При этом в период обследования у больных не было клинических проявлений какой-либо другой острой или хронической патологии, кроме СРК, которая могла бы влиять на качество жизни. Больные были разделены на две группы по 18 и 19 человек соответственно. Больные обеих групп получали нормокинетики или селективные спазмолитики в сочетании с пробиотиком. Больным 2-й группы дополнительно назначался препарат Закофальк по 1 таблетке 3 раза в сутки. Длительность курса терапии была 1 месяц. До начала лечения и в его конце больные заполняли анкету оценки качества жизни (SF-36), несколько измененную в соответствии с целями исследования — учитывался характер стула, его кратность и степень выраженности болевого синдрома в брюшной полости. Больные дважды посещали врача — до начала лечения и через 1 месяц. Анкеты заполнялись в период посещения. Анализировалось качество жизни до и после месячного курса терапии.

В результате лечения у всех больных обеих групп было достигнуто клиническое улучшение — урежение частоты стула и нормализация его типа — почти у всех больных он стал соответствовать 3-му или 4-му типу по Бристольской шкале кала (у 34 больных из 37 — 91,8%), а также произошло значительное уменьшение (у 21 больного) или полное исчезновение болевого синдрома (у 16 больных). При этом в первой группе больных полное прекращение болей было у 3 человек, а во второй группе (больные, принимавшие Закофальк) — у 13 человек (рис. 4). Разница статистически достоверна: р обращайтесь в редакцию.

В. И. Немцов, докор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector