Субтотальная резекция желудка с сальниками

Субтотальная резекция желудка с сальниками

Хирургическая резекция — это единственное радикальное лечение карциномы желудка. Проводятся разные операции, что зависит от локализации опухоли и степени ее местного распространения. При самой радикальной из них проводится гастрэктомия, но в случае относительно локализованных опухолей можно проводить резекцию желудка. Определенный тип субтотальной резекции является наиболее часто используемой хирургической операцией.

Если необходима полная гастрэктомия, то она включает удаление всего желудка, большого сальника, обычно удаление селезенки и иногда удаление нижней части пищевода в том случае, если опухоль является проксимальной. При радикальной субтотальной резекции удаляют 80% желудка с сальником и частью двенадцатиперстной кишки. После гастрэктомии теперь есть широкий выбор путей для хирургического восстановления желудочнокишечной непрерывности.

Кроме того, степень удаления регионарных лимфатических узлов является предметом активных споров на протяжении последних нескольких лет. Большая группа исследователей из Голландии сообщила о дополнительных осложнениях при операции и смертности, при этом не всегда с улучшением общей выживаемости, при использовании более радикального японского подхода к расширенной гастрэктомии с удалением регионарных лимфоузлов, однако эта процедура стандартно выполняется в Японии.

operacii pri rake geludka

Осложнения при гастрэктомии значительны, возникают трудности сохранения веса, и если больной выживает, то у него неизбежно развивается железо- и витамин В12-дефицитная анемия, что требует пожизненного лечения.

Больные с большим внутрибрюшинным образованием, злокачественным асцитом, явными метастазами в лимфоузлах, неподвижностью опухоли или метастазами в печени, как правило, не подлежат операции. В неоперабельных случаях процедуры обхода являются, как правило, неоправданными.

Результаты операций остаются плохими, несмотря на повторные попытки при более обширных резекциях. По данным исследований, в Европе только у 60-70% прооперированных больных действительно оказались резектабельные опухоли. Среди таких больных лишь 20-25% будут живы через 5 лет после операции. Тем самым общий 5-летний коэффициент выживаемости при всех операциях составляет 10-15%. Коэффициент смертности варьирует в Европе от очень высокого значения равного 26 на 100 000 (мужчины в Португалии) до низкого, составляющего 8,5 на 100 000 (в Дании).

Коэффициенты среди женщин несколько ниже — приблизительно наполовину в каждой стране (данные 1990 г.). Результаты гораздо лучше в Японии, где коэффициент резектабельности выше (70-75%). Из прооперированных пациентов 55% будут живы через 5 лет, и 5-летний послеоперационный коэффициент выживаемости при всех операциях составляет около 30%. По данным исследований, в Японии в 15% случаев рак желудка был на ранней стадии по сравнению с 2,5% на Западе.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Операция резекции и гастрэктомии

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

rak zshel01

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

rak zshel06

Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).

Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).

У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ

Записаться на прием

Гладышев Дмитрий Владимирович:

Читайте также:  При гастрите болит живот или нет

Коваленко Сергей Алексеевич:

Городская больница №40, г.Сестрорецк, ул.Борисова, д.9, хирургический корпус (№4), кабинет №19.
Часы приёма: понедельник, среда, пятница с 15.00 до 17.00. По направлению онкологов поликлиник.
Запись по телефону: 8-911-235-21-80.

Информационно-справочная служба: +7 (812) 437-40-75 и +7 (812) 437-31-11
Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00 и +7 (911) 766-97-70
Информация по отборочной комиссии: +7 (812) 437-09-07
Отдел госпитализации: +7 (812) 437-03-68 и +7 (812) 434-32-13
Запись на МРТ, КТ, ПЭТ КТ : +7 (812) 437-35-13 и +7 (911) 171-06-04
Маммография: +7 (812) 200-16-88.
Вы можете выбрать удобную для Вас дату исследования соответственно с периодом менструального цикла.
Кроме того, Вы можете оставить свой вопрос в рубрике «Вопрос-ответ» и сотрудники отдела платных услуг обязательно свяжутся с Вами или ответят по указанному Вами адресу электронной почты.

Источник

Субтотальная резекция желудка

При субтотальной резекции желудка производят удаление 4/5этого органа, почти 80%.Субтотальной резекцией называют и такие вмешательства, при которых удаляется несколько ббльшая часть желудка, чем при типичной резекции 2/3его объема, но все-таки меньшая, чем при тотальной гастрэктомии, т. е. остается 10—30%верхнего отдела желудка.

Простая субтотальная резекция желудка(или трубковидная резекция) производится при высоко сидящих язвах малой кривизны. От типичной резекции эта операции отличается только своей протяженностью. По обеим кривизнам желудка скелетирование проводится выше, по малой кривизне —вверх от язвы до интактной стенки желудка. Резекция желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта производится так же, как это было описано выше. Если непрерывность приходится восстанавливать на большом участке, то прибегают скорее к операции по способу Billroth II,а не Billroth 1.Край отверстия, сделанного в брыжейке поперечноободочной кишки, фиксируют не к высоко расположенной маленькой культе желудка, а к подтянутой петле тощей кишки

Расширенная субтотальная резекция желудка типичный вид вмешательства при операбиль-ном раке желудка. От простой субтотальной резекции она отличается лишь тем, что примерно 4/5 желудка удаляют блоком вместе с

— большим и малым сальником и проходящей в них цепью лимфатических узлов малой и большой кривизны,

— парапилорическими лимфатическими узлами,—паракардиальными лимфатическими узлами,—лимфатическими узлами в печеночно-две-надцаТиперстной связке,

—лимфатическими узлами под головкой поджелудочной железы,

Wangensteen,кроме того, предлагает в каждом отдельном случае удалять:

— селезенку вместе с лимфатическими узлами, расположенными в ее воротах,

— хвост поджелудочной железы и окружающие его лимфатические узлы.

При субтотальной резекции остается совсем небольшой участок желудка, величиной в 1-2поперечных пальца, но по сравнению с тотальной резекцией, это представляет огромное преимущество:

— культя желудка имеет серозную оболочку что дает возможность надежного ее сшивания,

— благодаря сохранению участка слизистой, а значит и секреции желудочного сока, больной в ходе дальнейшей жизни менее подвержен опасности развития кахексии, анемии, энтероколита и пр., которые могут развиться при гастрэктомии в результате ахилии.

Субтотальная резекция желудка может быть надежно выполнена из верхнего срединного или левостороннего парамедиального разреза. В случае технических затруднений удаляется мечевидный отросток, что улучшает доступ к кардиаль-ной части желудка.

Если в ходе операции выясняется, что радикальное удаление злокачественной опухоли возможно только с помощью тотальной гастрэктомии, которую невозможно произвести из лапа-ротомического разреза, то продолжить операцию можно двумя путями.

Согласно первому лапаротомическая рана закрывается, больного поворачивают на правый бок и производят обычную левостороннюю тора-колапаротомию в VIIмежреберье. Однако при необходимости, лапароторакотомия может быть произведена у больного, лежащего на спине. Ла-паротомический разрез из верхнего его конца под прямым углом продолжают влево, рассекают реберную другу и в VIмежреберье продолжают разрез, до левой средней подмышечной линии рассекая грудные и межреберные мышцы, а затем и диафрагму. Однако это не обеспечивает такого широкого доступа, как стандартная лапароторакотомия в левом VIIмежреберье, проведенная при положении больного на правом боку.

Основной этап вмешательства начинается с отделения большого сальника от taenia omentalis поперечноободочной кишки, что производится несколькими движениями ножниц. Тем самым вскрывается сумка сальника, достигается хороший доступ к задней поверхности желудка, после чего пальпируется кардиальная область и участок над поджелудочной железой, в результате же принимается решение относительно того, какая должна быть произведена операция. Если в области аорты или в другом месте пальпируются неудалимые твердые лимфатические узлы, то от радикального вмешательства приходится отказаться, но паллиативная резекция;— если можно —все-таки производится.

Двенадцатиперстная кишка рассекается под привратником. Культя ее погружается обычным способом.

За этим следуетсамая важная часть операции: как можно более тщательное удаление лимфатической сети желудка.Нужно стремиться, во-первых, к тому, чтобы удалить как можно более распространенный участок лимфатической системы, а во-вторых, в то же время стараться перерезать как можно меньше лимфатических путей ивесь комплекс лимфатических сосудов и узлов удалять. вместе с желудком, одним блоком.

Препаровка производится снизу вверх. Сначала по способу- Kocherмобилизуется двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. Лежащие за ними лимфатические узлы извлекаются из забрюшинного пространства. Продвигаясь вверх, с одной стороны достигают парапи-лорических, а с другой —лимфатических узлов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке. Последние вместе с окружающей их жировой тканью вылущиваются так, чтобы проходящий в связке общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена оказались совершенно оголенными.

Читайте также:  При больном желудке можно есть чеснок

Мобилизацию желудка продолжают постепенно снизу вверх, как можно дальше от желудка и как можно ближе к печени отсекая малый сальник(рис. 5-208).Тем самым перед хирургом открывается забрюшинное пространство в той его части, что расположена над поджелудочной железой. Становится видимой и пульсирующая аорта.

По верхнему краю поджелудочной железы разрезается в поперечном направлении задняя париетальная брюшина. Вместе с отпрепарованными до этого места лимфатическими узлами справа налево вылущивается жировая ткань, ее отделяют при этом от общей печеночной артерии, чревного ствола и селезеночной артерии. Между лигатурами рассекаются ветви общей печеночной артерии, идущие к желудку: правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии.

Желудок вместе с лежащими на нем малым и большим сальником и отпрепарованным до этого места лимфатической сетью поворачивают влево. При этом напрягается поджелудочно-желудочная складка, в которой проходит левая желудоч-

img T98mZ4

Рис. 5-208. Расширенная субтотальная резекция желудка, 1. Резекция блоком четырех пятых частей желудка вместе с принадлежащей ему лимфатической сетью

img

Рис. 5-209. Расширенная субтотальная резекция желудка, II. Обнажение левой желудочной артерии у места ее от-хождения от чревного ствола

ная артерия, окруженная, как правило, твердыми опухолевыми лимфатическими узлами. Этот сосудистый тяж обходят диссектором как можно ближе к центру, по возможности —у места его выхода из чревного ствола(рис. 5-209)и после перевязки рассекают. Центральную культю желательно перевязать дважды. В результате лимфатические узлы, окружающие левую желудочную артерию, остаются на желудке и удаляются вместе с ним.

Источник

Проксимальная субтотальная резекция желудка (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.)

bgy1

Проксимальная субтотальная резекция желудка (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.)

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие небольшой экзофитной опухоли кардиального отдела желудка. При планировании вмешательства следует учитывать, что линия резекции должна проходить по желудку не менее чем в 8-10 см от опухоли, а по пищеводу – не менее 4-6 см, и при этом сформированный на реконструктивном этапе трансплантат должен быть без натяжения анастомозирован с пищеводом.

В большинстве случаев при выполнении проксимальной резекции желудка возможно ограничиться срединной лапаротомией. При наличии кардиоэзофагеального рака операцию выполняем из левосторонней тораколапаротомии. При выполнении абдоминальной операции у больных с узким реберным углом для улучшения доступа резецируем мечевидный отросток. Во всех случаях используем реберные ретракторы Сигала.

После ревизии брюшной полости начинаем мобилизацию желудка с сохранением правых сосудов желудка. Отсекаем у самой печени и лигируем малый сальник. Подтягивая желудок влево и вверх, выделяем в желудочно-двенадцатиперстной связке, пересекаем и лигируем левые желудочные сосуды. Выполняем мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, диссекцию ретропанкреатической клетчатки, клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Производим диафрагмокруротомию по Савиных, выделяем абдоминальный и нижний грудной отделы пищевода. Пересечение треугольной связки печени и мобилизация ее левой доли значительно облегчают мобилизацию дна желудка и доступ к пищеводу. Пересекаем оба блуждающих нерва, производим диссекцию параэзофагеальной клетчатки. Пересекаем желудочно-селезеночную связку. Если необходимо выполнить спленэктомию (а это подавляющее число проксимальных резекций желудка), то, не пересекая желудочно-селезеночную связку, рассекаем брюшину за селезенкой, постепенно выводя ее в рану и производим мобилизацию. Сосудистую ножку селезенки пересекаем и лигируем, стараясь не травмировать ткань хвоста поджелудочной железы.

Отсекаем желудок от пищевода. Подтягивая за большой сальник, остро проходим над серозой ободочной кишки и уходим в слой клетчатки mesocolon. Аккуратно, стараясь не повредить брыжеечные сосуды, отслаиваем брюшину с брыжейки, производим диссекцию клетчатки в устье верхней брыжеечной артерии. Пересекаем большой сальник антрального отдела желудка ниже правых желудочно-сальниковых сосудов. Завершаем диссекцию брюшины и клетчатки задней поверхности сальниковой сумки вплоть до мобилизованных уже параэзофагеальных ее отделов.

Намечаем участок антрального отдела желудка для формирования трансплантата. Линия пересечения желудка от привратника идет параллельно большой кривизне и затем в 8-10 см от опухоли перпендикулярно поворачивает на нее. Ширина предполагаемого трансплантата – 4-5 см. По намеченной линии, параллельной кривизне, желудок прошиваем аппаратом УКЛ в два приема. Препарат удаляем, укрываем линию аппаратного шва рядом отдельных узловых швов. Выполняем пилоропластику.

Проконтролировав адекватность кровоснабжения выкроенного трансплантата, приступаем к формированию анастомоза.

Накладываем инвагинационный анастомоз по типу соустья Цацаниди. В просвет соустья устанавливаем устройство постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза.

Операцию завершаем повторной ревизией и дренированием брюшной полости.

Источник

Рак желудка (продолжение. )

Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации и формы роста

Локализация и формы роста опухоли

Субтотальная дистальная резекция желудка

Инфильтративный рак нижней трети желудка с распространением на среднюю треть; рак тела желудка с распространением на дно; субтотальное поражение органа; наличие первично-множественной опухоли

Субтотатльная проксимальная резекция желудка

Гастроэктомия комбинированным доступом

Комбинированные операции: субтотальные резекции желудка и гастрэктомии с резекцией печени, поджелудочной железы, селезенки, поперечной ободочной кишки

Паллиативные операции: резекция желудка и гастрэктомия при кровотечении и перфорации опухоли; наложение гастроэнтероанастомоза при пилоростенозе; наложение гастростомы при стенозе кардии; энтеростомии при невозможности наложения гастроэнтероанастомоза при обширном поражении органа

Субтотальная дистальная резекция

Операция показана при раке нижней трети желудка с поражением пилороантрального отдела I и II стадий, распространяющегося не выше угла желудка. При III стадии рака желудка и при опухолях, распространяющихся выше у желудка предпочтительно проведение гастрэктомии.

Читайте также:  Правильное питание для ребенка при запорах

Объем данной операции состоит в удалении дистальных 3 / 4 желудка вместе со связочным аппаратом и заключенными в нем лимфатическими узлами. Удаляется вся малая кривизна. По большой кривизне граница резекции проходит до отхождения коротких желудочных артерий, за счет которых осуществляется питание оставшейся культи желудка. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами. Мобилизуется петля тощей кишки, которая перемещается в верхний этаж брюшной полости перед ободочной кишкой или через тоннель в брыжейке поперечно-ободочной кишки позади ободочной кишки. Желудочно-кишечный анастомоз, в основном, накладывается по типу бок в бок по Финстереру.

При экзофитной, небольших размеров опухоли возможно проведение резекции желудка по Бильрот I с наложением прямого анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Субтотальная проксимальная резекция желудка

В основном производится из абдоминального доступа. Данная операция выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При этом полностью удаляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными лимфатическими узлами и частью большого сальника.

В удаленном блоке тканей находятся околокардиальные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные в толще малого сальника по ходу правой желудочной артерии, желудочно-поджелудочная связка вместе с группой регионарных лимфатических узлов. Между пищеводом и оставшейся частью желудка накладывается анастомоз.

При опухолях кардиоэзофагеальной зоны, распространяющихся выше ножек диафрагмы, выполняют резекцию нижней трети пищевода. При этом формируется инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз, который располагают в заднем средостении (операция Гарлока).

При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.

Показанием к гастрэктомии из комбинированного торакоабдоминального доступа является переход опухоли на пищевод, что определяется клиникой дисфагии или рентгенологическим исследованием.

При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами, а между сформированной петлей тонкой кишки и культей пищевода накладывается анастомоз по типу конец в бок.

В связи с отсутствием серозного покрова на пищеводе, рыхлости его мышечного слоя и плохого кровоснабжения большое значение при гастрэктомии имеет создание надежного пищеводно-кишечного анастомоза. При мобилизации максимально сохраняется кровоснабжение пищевода; следует избегать натяжения швов анастомоза. Анастомоз дополнительно укрывают местными тканями и петлей кишки.

Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка в значительной степени связано с усовершенствованием техники удаления лимфатических узлов. При проведении радикальной операции производится удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль печеночной артерии, паракардиальной клетчатки с лимфатическими узлами, клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными вдоль чревного ствола, панкреатолиенальных лимфатических узлов с забрюшинной клетчаткой между верхним краем поджелудочной железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. В результате расширенной лимфаденэктомии полностью удаляется клетчатка с лимфатическими узлами от ворот печени до ворот селезенки.

Рак желудка на ограниченном участке может прорастать в поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку, печень, селезенку, левый надпочечник. При распространении опухоли на соседние органы выполняются расширенные комбинированные резекции и гастрэктомии, при этом наряду с частичным или полным удалением желудка резецируют участок соседнего органа. Комбинированные резекции допустимы при отграниченных опухолях у относительно физически крепких больных. При инфильтративных формах опухолей, когда граница между здоровым и пораженным отделами определяется с трудом, комбинированные резекции не проводятся, так как уже в ближайшие месяцы пациенты погибают от распространенности процесса.

Наиболее часто производятся комбинированная гастрэктомия или субтотальная проксимальная резекция желудка с удалением селезенки и дистальной половины поджелудочной железы с лимфатическими узлами, расширенная гастрэктомия (спленопанкреатогастрэктомия), субтотальная резекция желудка с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Особую сложность представляет оперативное лечение рака культи желудка, что связано с наличием спаечного процесса в брюшной полости после предыдущей операции и прорастанием опухоли в соседние органы. Все это увеличивает травматичность операции и требует применения комбинированных резекций. На практике выполняют экстирпацию культи желудка с наложением эзофагоеюноанастомоза. Достаточно трудным является оперативное лечение перфоративного рака. Методом выбора при хирургическом лечении осложненного рака является резекция желудка. Противопоказаниями к одномоментной операции являются: тяжелое общее состояние больного, преклонный возраст, перитонит, высокое расположение опухоли, прорастание опухоли в соседние органы. При наличии противопоказаний показана двухэтапная тактика, когда на первом этапе производится ушивание перфорационного отверстия, и в кратчайшее время после чего выполняется отсроченная резекция желудка.

В терминальных стадиях рака желудка из-за распространенности процесса у многих больных произвести радикальную операцию не представляется возможным. Однако у многих из этих пациентов течение болезни может осложняться пилоростенозом, дисфагией, может развиться желудочное кровотечение, прободение опухоли. Для облегчения общего состояния больного восстановления проходимости пищи, устранения распадающейся кровоточащей опухоли выполняют симптоматические, паллиативные операции.

В терминальных стадиях рака желудка из-за распространенности процесса у многих больных произвести радикальную операцию не представляется возможным. Однако у многих из этих пациентов течение болезни может осложняться пилоростенозом, дисфагией, может развиться желудочное кровотечение, прободение опухоли. Для облегчения общего состояния больного восстановления проходимости пищи, устранения распадающейся кровоточащей опухоли выполняют симптоматические, паллиативные операции.

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector