Субтотальная резекция желудка по бильрот 2 по бальфуру

Резекции желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2. Операция гастрэктомия

13 марта 2020 г. 9:07

xkoronovirus Опубликован первый отчет о раковых пациентах с коронавирусом

Пациенты с раком имеют подавленную иммунную систему и более восприимчивы к инфекциям.

12 марта 2020 г. 8:26

xdnk 77x77.jpg.pagespeed.ic. 2KnMANPbP Новое исследование раскрывает механизм формирования структуры ДНК

Исследователи представили структуру и механизм белков, которые экспрессируются при различных формах рака и связаны с плохим прогнозом пациента.

9 марта 2020 г. 12:07

xfugu Тетродотоксин, содержащийся в рыбе фугу, может использоваться для облегчения боли при раке

В низких дозах тетродотоксин заменяет опиоиды для облегчения боли, связанной с раком.

5 марта 2020 г. 14:24

xmicroscop Новая техника визуализации раскрывает 3D силы клеточных кластеров

Новый метод картирования сил, которые кластеры клеток оказывают на микроокружение, может помочь в изучении развития тканей и метастазирования рака.

Способ резекции зависит от расположения патологического процесса, вида заболевания (рак желудка, язва), размеров иссекаемого участка органа.

Операцию выполняют двумя основными способами: Бильрот І и Бильрот ІІ.

Преимущества обращения в госпиталь очевидны:

Позвоните нам, чтобы узнать подробности. Мы гарантируем официальное заключение договора, доступные цены на лечение.

Резекция желудка по Бильрот 1

Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». В настоящее время хирурги Израиля применяют этот способ с модификацией Габерера II.

Преимущества резекции желудка по Бильрот 1:

Недостатки резекции желудка по Бильрот 1:

Резекции желудка по Бильрот

Резекции желудка по Бильрот 2 отличается тем, что культю органа зашивают с наложением заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот 2 также имеет много модификаций по методикам подшивания тощей кишки к культе желудка, закрытия культи желудка и т.д.

Существует больше показаний для резекции по Бильрот 2: язвы желудка проксимальной, дистальной и средней трети, пептические язвы.

Преимущества резекции желудка по Бильрот 2:

Недостатки резекции желудка по Бильрот 2:

Операция резекция желудка: показания, виды обследований, техникиxrezekciya geludka2

К резекции желудка существуют абсолютные показания:

Относительные показания к резекции желудка — перфорация язвы, длительно незаживающий язвенный дефект.

Перед оперативным лечением в клинике Ассута проводится ряд обследований: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, рентгеноконтрастное исследование, УЗИ, компьютерная томография, анализы крови на онкомаркеры, МРТ, сцинтиграфия.

Для профилактики метастазирования и стабилизации опухолевого роста применяется предоперационная химиотерапия и лучевая терапия.

Во время оперативного вмешательства производится срочная биопсия, по результатам гистологического исследования хирурги могут принять решение о расширенной операции.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка с распространением злокачественного процесса на пищевод, хирурги клиники Ассута выполняют проксимальную резекцию желудка. Резецируется кардиальный отдел органа с частью пищевода. Целостность пищеварительной трубки восстанавливается путём сшивания культи пищевода с культей желудка.

Следующими этапами комплексного лечения в Израиле будут лучевая терапия и химиотерапия.

При запущенных стадиях рака желудка резекция не проводится. Назначается паллиативное лечение – химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия.

Операция гастрэктомия в клинике Ассута

xrezekciya geludka3 296x225.jpg.pagespeed.ic.gyДанное хирургическое вмешательство является самым распространенным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей желудка.

Тотальное удаление органа выполняется при опухоли желудка больших размеров, при локализации злокачественного процесса в средней трети органа, при распространённом процессе, при рецидиве рака. К более редким показаниям относят желудочные кровотечения, язвенную болезнь, опухоли доброкачественного характера и ряд других заболеваний.

Операция гастрэктомия: почему медицина Израиля

Гастрэктомия является тяжелой и серьезной операцией с рядом рисков. По статистике, в раннем послеоперационном периоде смертность среди пациентов составляет десять процентов. Применение современных технологий и проведение операций опытными высококвалифированными хирургами улучшают прогноз. Клиника Ассута может предложить:

Операция гастрэктомия подразделяется на 3 типа:

Подготовка к операции гастрэктомии

Диагностический спектр может включать следующие процедуры:

В процесс подготовки входят рекомендации по специальной диете, по приему лекарственных препаратов.

Противопоказания к гастрэктомии: отдалённые метастазы рака, тяжёлое состояние пациента, связанное с сердечной, почечной или дыхательной недостаточностью, нарушение свёртывания крови.

Гастрэктомия: ход операцииxrezekciya geludka1

Во время данного хирургического вмешательства пациент находится под действием общей анестезии. Операция проводится абдоминальным или комбинированным доступом.

При распространении рака желудка на пищевод хирурги клиники Ассута применяют комбинированный доступ: левосторонняя боковая торакотомия в сочетании с лапаротомией.

При инфильтративном росте опухоли, недифференцированных опухолях, тотальном поражении желудка, раке с регионарным метастазированием используется лапаротомия – абдоминальный доступ.

Гастрэктомия выполняется с соблюдением правил абластики. На начальном этапе производится ревизия органов брюшной полости. При расположении злокачественной опухоли в верхнем и среднем отделах желудка с инвазией на пищевод, вскрывается левая плевральная полость и пересекается диафрагма. Удаление желудка выполняется единым блоком малым и большим сальниками, жировой клетчаткой, связочным аппаратом, регионарными лимфоузлами, частью пищевода. После отсечения двенадцатиперстной кишки проводится анастомоз между культей пищевода и тощей кишкой.

Также применяется лапароскопический подход при проведении гастрэктомии. Он значительно меньше травмирует организм пациента. К недостаткам можно отнести сложность при удалении лимфатических узлов около сосудов и жизненно важных органов.

Эндоскопическая гастрэктомия с помощью системы робота да Винчи обеспечивает высокую точность, позволяя оперировать в труднодоступных участках.

Послеоперационный период

Среди возможных осложнений отмечают:

После операции гастрэктомия пациент может нуждаться в следующем уходе и медицинской поддержке:

Питание после операции гастрэктомии

В рацион питания необходимо будет внести следующие изменения:

Пациентам, которые перенесли эктирпацию желудка (спустя 1-1,5 после операции) рекомендуют гипонатриевую (с малым количеством соли) диету, которая будет содержать большое количество белков, ограниченное – жиров и очень малое количество легко усваиваемых углеводов. Следует лимитировать механические и химические раздражители слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: пряности, маринады, шоколад, соления, алкоголь, консервы, газированные, горячие и холодные напитки. В основном рацион должен состоять из вареной пищи или приготовленной на пару.

Рекомендуем к прочтению

xoperaciya po ydaleniuy opuholi mogga 0

Клиника Ассута в Израиле

Преимущества, особенности и ведущие направления крупнейшего частного медицинского центра в Израиле – Ассуты.

xgastroshuntirovanie

Лапароскопическое шунтирование желудка в клинике Ассута – суть оперативного вмешательства и показания, подходы к операции и ее преимущества.

xotdelenie obshei hirurgii

Отделение общей хирургии

Одно из лучших в мире хирургических отделений находится в клинике Ассута. Новейшее оборудование, квалифицированность врачей дает возможность вылечить множество заболеваний.

xonkologicheskaya hirurgiya

Онкологическая хирургия в Ассуте. Сколько стоит онкологическая операция?

Онкохирургия в Израиле – характеристика основных видов оперативных вмешательств, подходов, техник, стоимость. Подготовка, ход и восстановление после онкологической операции в Ассуте.

xlechenie raka pishevoda v izraile 131x75.jpg.pagespeed.ic. Y1Oue2nPC

Лечение рака пищевода в Израиле

Лечение рака пищевода в Израиле – характеристика основных способов терапии. Оперативные вмешательства, химиотерапия, внешняя лучевая терапия и брахитерапия, таргентная терапия (герцептин).

Отправляя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Источник

Перфоративные и кровоточащие язвы желудка с подозрением на малигнизацию: выбор объема операции

Ключевыми вопросами в определении принципиальной возможности проведения онкологически радикальных вмешательств при подозрении на малигнизацию кровоточащих или перфоративных язв желудка являются: возможность расширенной операции при кровотечении или перитоните, необходимый и достаточный объем резекции, минимально допустимый объем лимфаденэктомии. Обсуждая вопрос о тяжести состояния пациентов с кровоточащей язвой (?), допускающей проведение расширенной операции, следует сразу же подчеркнуть, что некорригированная кровопотеря, продолжающееся кровотечение и, особенно, его рецидив, преклонный возраст больного и выраженная сопутствующая патология исключают выполнение у таких пациентов онкологически радикальных операций. Очевидно, что в данной ситуации вопросы лечебной тактики и главный из них – определение оптимальных сроков вмешательства – имеют первостепенное значение. Как указывалось выше, именно дифференцированная лечебная тактика при ОГДЯК на основании прогнозирования рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного предполагает проведение операции в оптимальные сроки (в безрецидивный период) и при адекватно корригированных нарушениях гомеостаза, что и определяет возможность выполнения резекционных вмешательств в данной ситуации. Хотим еще раз подчеркнуть, что предполагаемая к проведению в неотложном порядке операция большого объема облигатно требует полной компенсации волемических и гемических расстройств (критерии адекватности предоперационной подготовки – см. выше). Даже при наличии признаков неустойчивого гемостаза необходимо пролонгирование безрецидивного периода средствами эндоскопического гемостаза до окончания предоперационной подготовки.

Читайте также:  Препараты для почек и желудка

При перфорации подозрительных на злокачественные язв желудка, факторами, исключающими возможность проведения онкологически радикальной операции, являются: признаки СПОН, гнойный характер перитонита, МИП выше 20, IV – V степень операционно-анестезиологического риска. При отсутствии указанных факторов и среднетяжелом состоянии пациента имеющиеся при фибринозном перитоните в любом случае интоксикация и волемические нарушения подвергаются коррекции в ходе кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, что делает возможным проведение расширенных резекционных вмешательств при предполагаемом злокачественном характере перфоративной язвы. Тем не менее, окончательное решение о возможности расширения объема операции при ПГДЯ принимается на основании интраоперационной оценки характера и распространенности перитонита.

В противоположность распространенной во второй половине XX столетия точке зрения о необходимости тотальной гастрэктомиии при любой распространенности злокачественного процесса в желудке, в настоящее время имеются объективные доказательства того, что радикальность в большей степени зависит не от объема резекции, а от качества выполненной лимфаденэктомии и того, что результаты субтотальной резекции желудка с адекватной лимфаденэктомией ничуть не хуже результатов гастрэктомий. Кроме того, непосредственные (осложнения и летальность) и отдаленные (нарушение пищеварения и обмена) результаты гастрэктомий принципиально хуже таковых для субтотальной резекции. Учитывая, что в подтвердившиеся подозрения злокачественного характера кровоточащих или перфоративных язв в большинстве случаев оказываются либо локусами малигнизации в каллезной язве, либо изъязвленной опухолью с приподнятыми краями (II тип по Borrmann), опухолевая инфильтрация желудочной стенки распространяется на незначительное расстояние. Из этого следует возможность проведения при данном типе опухоли резекции с верхней границей, проходящей не более чем на 5 см проксимальнее пальпаторно определяемой границы опухоли. На практике это означает, что объем субтотальной резекции будет являться достаточным при локализации малигнозированной язвы или изъязвленной опухоли в антральном отделе, в нижней и, частично, средней трети тела желудка. При расположении подозрительной на злокачественную язвы в верхней трети тела и выше радикальным объемом операции будет являться гастрэктомия (возможность ее проведения в экстренной ситуации составляет предмет отдельной дискуссии и в данной работе не обсуждается). При наличии выраженного инфильтративного компонента (инфильтративно-язвенная форма рака, III тип по Borrmann), когда проксимальная граница резекции должна проходить не менее, чем на 10 см проксимальнее верхнего края опухоли, субтотальное удаление желудка возможно только при локализации процесса ниже угла желудка, то есть в антральном отделе. Таким образом, преимущественная локализация кровоточащих и перфоративных язв в антральном отделе желудка определяют возможность, при подозрении на злокачественный характер язвы, проведения адекватного с точки зрения радикальности (R0) оперативного вмешательства – субтотальной резекции желудка. C. Wu et al. (2003) указывают, что радикальность субтотальной резекции определяется полным удалением малой кривизны и расширенной лимфаденэктомией. В противоположность широко распространенному мнению о невозможности завершения выполненной по онкологическим показаниям субтотальной резекции гастро-дуоденоанастомозом и необходимости реконструкции только по Бильрот-II авторы, предметно занимающиеся изучением хирургии рака желудка (А.Ф. Черноусов, 2004; Yokota T., 2003; Maruyama K., 1985), аргументированно указывают на безосновательность подобных предубеждений. При правильно проведенной встречной мобилизации желудка и ДПК гастро-дуоденоанастомоз формируется без особых технических затруднений. По данным тех же авторов частота выполнения при дистальном раке субтотальных резекций желудка по Бильрот-I в некоторых японских клиниках достигает 70%. Предубеждение против резекции желудка по Бильрот-I при дистальном раке (и необходимость формирования гастро-энтероанастомоза только по методу Бальфура) некоторые хирурги оправдывают некой гипотетической возможностью возникновения в отдаленном периоде непроходимости вследствие компрессии ДПК или отводящей петли при резекции по Ру увеличенными регионарными лимфоузлами при их метастатическом поражении. Мы не смогли найти доказательств данной гипотетической возможности как в классических, так и в современных работах. Более того, указанная позиция нам представляется психологически связанной с отсутствием у хирурга стремления к выполнению радикального вмешательства, что объяснимо, в лучшем случае, некой «онкологической обреченностью». Отношение некоторых коллег к прогрессированию опухолевого процесса как к неизбежному и фатальному злу является исключительно личной прерогативой каждого и не должно служить объективной предпосылкой к отказу от выполнения принятого как во всем мире, так и в специализированных отечественных клиниках объема операции при дистальном раке желудка – субтотальной резекции с регионарной лимфаденэктомией.

Несмотря на то, что онкологами постулируется облигатная необходимость выполнения лимфаденэктомии желательно в максимально возможном объеме, предусматривающим лимфодиссекцию D3, возможность расширения неотложной операции диссекцией периваскулярных клетчаточных пространств, включая аорто-кавальный промежуток, должна рассматриваться с позиций здравого смысла. А именно – с позиций эффективности и безопасности. Безусловно, само по себе удаление лимфатических узлов и периваскулярной клетчатки не является экзогенным воздействием, сопоставимым по влиянию на организм, например, с полным удалением желудка. Однако, сама продолжительность лимфодиссекции D2 – D3, сравнимая по времени с основным этапом операции, длительность послеоперационной лимфорреи, потенциальный риск возникновения острого панкреатита, абсцессов при недренируемых скоплениях лимфы являются весьма существенными факторами, ограничивающими применение лимфаденэктомии в хирургии вообще, и в неотложной хирургии – особенно. Тем не менее, лимфаденэктомия в объеме не менее D2, по мнению большинства исследователей, является в настоящее время обязательным условием радикального вмешательства при раке желудка любой локализации (А.Ф. Черноусов, 2002; М.И. Давыдов, 2001; В.И. Чиссов, 1996; Sasako M., 1997). При этом позитивный эффект лимфаденэктомии проявляется не только при наличии макро- и микроскопически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы, поскольку у значительной части пациентов (по T. Okamura, 1988 – до 20%) с гистологически неизмененными лимфоузлами методами иммуногистохимии в них выявляются микрометастазы. Клиническая эффективность лимфаденэктомии в настоящее время (как при N0, так и при N1-N2) является твердо установленным фактом. Не ставя себе целью подробное рассмотрение данной проблемы, приведем лишь наиболее яркие доказательства. Так, D. Roukos (1998) продемонстрировал, что, увеличивая количество радикально оперированных больных на 25%, лимфаденэктомия D2 увеличивает 5-летнюю выживаемость при N0 до 71%, при N1 – до 53%, при N2 – до 17%. По данным F. Crucitti (1997) после лимфаденэктомии D1 5-летняя выживаемость составила 41,5%, после лимфаденэктомии D2 – 66,3%. Наилучшие результаты в плане 5-летней выживаемости после лимфаденэктомии D2 характерны для групп пациентов со II и IIIа стадиями рака желудка.

Не менее актуальным является обсуждение вопроса о непосредственных результатах лимфаденэктомии D1 и D2 в сравнении. Данные как японских (M. Sasako, 1997), так и европейских исследователей (J. Siewert, 1998) показывают, что достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений (кровотечения, несостоятельности анастомозов, абсцессы, острый панкреатит) при диссекциях D1 и D2 нет. А.Ф. Черноусов и соавт. (2004) приводят данные о том, что расширение объема лимфодиссекции с D1 до D2 и даже D3 при субтотальной резекции желудка не влечет за собой статистически значимого увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности. Тем не менее, те же авторы справедливо указывают, что расширенная (D3) лимфаденэктомия несет с собой большую операционную травму, снижает репаративные способности организма больного, длиться значительно дольше операции в стандартном объеме, что, в свою очередь, крайне негативно сказывается как на пациенте, так и на хирурге (усталость, снижение внимания и т.д.). Поэтому, учитывая и недостаточно четко сформулированные показания к лимфаденэктомии D3, и неоднозначность ее отдаленных результатов, применение операции в таком объеме в неотложной хирургии (тем более при подозрении на онкопроцесс) вряд ли целесообразно.

Согласно классификации регионарных лимфоузлов желудка по Japanese Research Society for Gastric Cancer при дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D1 удаляются следующие группы лимфоузлов: правые паракардиальные (№1), малой кривизны (№3), левые желудочно-сальниковые (№ 4sb), правые желудочно-сальниковые (№4d), надпривратниковые (№5), подпривратниковые (№6). При дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2, помимо указанных групп удаляются лимфоузлы: левой желудочной артерии (№7), передние общей печеночной артерии (№8а), чревного ствола (№9), проксимальные селезеночной артерии (№10р), левые гепатодуоденальной связки (№12а).

Читайте также:  Подготовка к ректоскопия кишечника что это такое

Классификация метастазов в регионарные лимфоузлы (N1 – N3, M1) при локализации опухоли в антральном отделе и теле желудка по JRSGC.

Регионарные лимфоузлы желудка

Источник

Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру. Первый опыт применения лапароскопических технологий в коррекции постгастрорезекционного синдрома.

В статье представлен первый опыт реконструктивной операции по поводу постгастрорезекционного синдрома – реконструкции по Ру, выполненной лапароскопическим доступом. The first experience of reconstructive operation for a postgastrectomy syndrome – Roux-en-Y-reconstruction executed by laparoscopic access is presented in article.

Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру. Первый опыт применения лапароскопических технологий в коррекции постгастрорезекционного синдрома.

Евсеев М.А., Владыкин А.Л., Головин Р.А., Дынников А.В.

Laparoscopic resection of gastric stump with Roux-en-Y-reconstruction. First experience of laparoscopic technologies in treatment of postgastrectomy syndrome.

Evseev M., Vladykin A., Golovin R., Dynnikov A.

Актуальность.

На сегодняшний день дистальная резекция желудка является стандартизированной лечебной процедурой с предсказуемыми и, в подавляющем большинстве случаев, благоприятными непосредственными и отдаленными результатами. Тем не менее, как столетие назад, так и сейчас, термины «болезни оперированного желудка» и «постгастрорезекционный синдром» имеют полное право на существование в клинике, поскольку обобщенные этими терминами диспептические расстройства встречаются по разным оценкам у 10 – 25% пациентов, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию 7. При этом по-прежнему принято считать, что наиболее часто болезни оперированного желудка возникают у пациентов, подвергнутых различным модификациям дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II [1,3,5,7,9-13].

Традиционно постгастрорезекционные синдромы разделяют на функциональные и органические. Вполне очевидно, что если функциональные нарушения по определению могут и должны быть корригированы консервативными мероприятиями, то органические нарушения способны быть нивелированы только с помощью хирургического пособия. Наиболее частые органические нарушения в группе болезней оперированного желудка – синдром приводящей петли и пептические язвы гастро-энтероанастомоза – хорошо известны по-своему этиопатогенезу, клиническим проявлениям, методикам хирургического лечения и по возможным способам профилактики при первичной операции. Последнее обстоятельство особенно интересно, поскольку пациенты с указанными синдромами по-прежнему появляются в хирургических клиниках, нередко по прошествии нескольких месяцев или даже лет упорного лечения у гастроэнтерологов. И по-прежнему при повторных вмешательствах становятся очевидными характерные особенности первичной операции в виде недостаточного объема резекции желудка (антрумрезекция или гемигастрэктомия) и/или проведенного реконструктивного этапа (неправильно выбранные длина и расположение приводящих и отводящих петель тонкой кишки, размер и ориентация анастомоза и т.д.). В этой связи приходится признать правоту авторов, категорично утверждающих, что причиной постгастрорезекционных синдромов органической природы являются исключительно технические дефекты, имевшие место при выполнении первичной резекции желудка [1,3,4,5,7,8,13-15].

Для оперативной коррекции постгастрорезеционного синдрома за несколько десятилетий развития хирургической гастроэнтерологии было предложено и апробировано не менее нескольких десятков различных методик реконструктивных вмешательств. Тем не менее, на сегодняшний день практически все авторы единодушны в том, что практически единственной приемлемой методикой повторного вмешательства по поводу болезней оперированного желудка является реконструкция пищеварительной трубки по Ру (Roux). Формирование билио-панкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков и химуса, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса, что определяет возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения реконструкции по Ру [1,3,4,8,10,12-14,16-18]. Хорошо известно, что антирефлюксные свойства билио-панкреатической петли, в том числе в плане ликвидации дуоденальной гипертензии, проявляются при ее длине не менее 50 см. Аналогично антирефлюксные свойства алиментарной петли и, соответственно, профилактика рефлюкс-гастрита и эзофагита обеспечиваются длиной последней не менее 40 см [1,2,5,8,12,14,17].

Уже более четверти века прошло с момента внедрения в хирургическую гастроэнтерологию технологий лапароскопического доступа. В наше время абсолютно стандартными являются ушивание перфоративных язв, фундопликации, парциальные, продольные, дистальные резекции желудка, гастрэктомии, регионарные лимфаденэктомии, выполненные с применением лапароскопических технологий. В отдельных сообщениях описаны реконструктивные лапароскопические операции после ранее выполненных бариатрических вмешательств и лапароскопические операции, проведенные после постгастрорезекционных осложнений ближайшего послеоперационного периода [6,7,21]. Тем не менее, сообщения о повторных реконструктивных операциях по поводу постгастрорезекционного синдрома, проведенных лапароскопически, в доступной литературе (PubMed, e-LIBRARY) отсутствуют. В этой связи мы посчитали возможным поделиться своим первым опытом реконструктивной операции, выполненной по поводу постгастрорезекционного синдрома лапароскопическим доступом.

Клиническое наблюдение.

Пациент Александр П., 67 лет, поступил в Отделение абдоминальной хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» УДП РФ 17 апреля 2018 года в срочном порядке с клинической картиной рецидивирующего желудочного кровотечения: периодическая (один раз в 2-3 дня) рвота содержимым типа «кофейной гущи», неоднократные эпизоды мелены. Помимо жалоб на общую слабость и головокружение, пациент указывал на возможность принятия только жидкой пищи в малых количествах. Употребление полужидкой пищи в стандартном объеме ограничивалось неизбежным появлением дискомфорта, ощущения тяжести и болей в эпигастрии после еды, сопровождавшихся отрыжкой и периодической рвотой съеденной пищей. Прием спазмолитиков и анальгетиков существенного облегчения страданий не приносил.

Из анамнеза известно, что около двадцати лет назад пациент перенес дистальную резекцию желудка по поводу кровоточащей язвы. Тип выполненного оперативного вмешательства по причине утери медицинской документации неизвестен. После проведенной операции пациент неукоснительно придерживался рекомендованной диеты. Тем не менее, спустя год после вмешательства пациент начал отмечать появление дискомфорта и тяжести в эпигастрии после еды, с течением времени дополнившихся периодическими болями в эпигастрии, отрыжкой и рвотой съеденной пищей. Указанные явления послужили причиной не только изменения режима питания пациента (частое дробное питание только жидкой пищей в малых количествах), но и изменения места жительства: пациент был вынужден проводить большую часть времени в регионе Кавказских минеральных вод, поскольку субъективно использование лечебных и столовых минеральных вод оказывало значительное уменьшение явлений диспепсии. Появление рвоты содержимым типа «кофейной гущи» и эпизодов мелены пациент отметил за две недели до настоящей госпитализации.

При экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлена картина оперированного по Бильрот-II желудка с культей желудка средних размеров, проходимым гастро-энтероанастомозом и наличием приводящего (содержит желчь) расширенного и отводящего спавшегося сегментов тонкой кишки. Слизистая культи желудка с явлениями острого воспаления и множественными мелкими эрозиями. В отводящем сегменте тонкой кишки в 0,5 см от линии анастомоза определяются две острые язвы до 0,5 см в диаметре с фиксированными сгустками крови в их дне (Forrest IIB). Проведен превентивный эндогемостаз аргоно-плазменной коагуляцией. В отводящий сегмент тонкой кишки установлен назо-интестинальный питательный зонд.

При рентгенологическом исследовании желудка с контрастированием бариевой взвесью определяется культя желудка, оперированного по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, соответствующая по своим размерам проведенной гемигастрэктомии. Контраст практически без депонирования в желудке поступает в расширенную приводящую петлю тонкой кишки, а из нее – в дилатированную до 5 см двенадцатиперстную кишку. Длина приводящей к гастро-энтероанастомозу тонкокишечной петли составляет 12 см. При полном заполнении приводящей петли и двенадцатиперстной кишки отмечается рефлюкс контраста в желудок и отсроченная эвакуация в отводящую петлю тонкой кишки.

На основании проведенного обследования клинический диагноз был сформулирован следующим образом: К91.1. Синдром оперированного желудка (состояние после дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера от 1998 года). Пептические язвы гастро-энтероанастомоза, осложненные рецидивирующим кровотечением. Синдром приводящей петли. Хронический панкреатит. Хроническая постгеморрагическая анемия. Синдром нутритивной недостаточности. Состояние после превентивного эндогемостаза по поводу кровотечения из язв гастро-энтероанастомоза Forrest IIB.

С учетом очевидной бесперспективности консервативной коррекции диспепсии, обусловленной синдромом приводящей петли, и сохраняющейся угрозы рецидива кровотечения из язв гастро-энтероанастомоза были установлены показания к проведению срочного оперативного вмешательства. Предполагаемый объем вмешательства – резекция культи желудка с реконструкцией по Ру (RouxenY). С учетом наличия у пациента ультракороткой приводящей петли для адекватной декомпрессии двенадцатиперстной кишки и предотвращения еюно-дуоденального рефлюкса было решено удлинить билио-панкреатическую петлю пятидесятисантиметровой тонкокишечной вставкой с последующим формированием собственно Y-образного анастомоза между билио-панкреатической и алиментарной петлями тонкой кишки. Накопленный в Отделении абдоминальной хирургии опыт лапароскопических операций на желудке (фундопликация, дистальная резекция желудка, гастрэктомия, продольная резекция желудка) сделал обоснованным решение о выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Принимая во внимание наличие у пациента синдрома нутритивной недостаточности алиментарного генеза, вмешательство было решено отложить на срок, необходимый для интенсивной коррекции нутритивного статуса.

Нутритивная поддержка включала в себя введение в назо-интестинальный зонд сбалансированных энтеральных смесей Nutricomp®Energy и парентеральное питание системой «три в одном» Nutriflex Lipid® 70/180. Общий суточный калораж проводимого питания составлял 3450 ккал/сут, количество вводимого белка – 90 г/сут. Параллельно проводились однократная трансфузия эритроцитарной массы, компенсация водно-электролитных нарушений, продленная инфузия эзомепразола в дозе 160 мг/сут. В течение пяти суток предоперационной подготовки клинико-лабораторных признаков рецидива кровотечения отмечено не было. Лабораторные показатели в исходе предоперационной подготовки формально характеризовали компенсацию нутритивного статуса пациента: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 6,1х109, общий белок 71 г/л, альбумин 39 г/л.

Пациент оперирован на шестые сутки с момента госпитализации под комбинированным эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией. Оперативное вмешательство проведено в запланированном объеме: лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру и удлинением билио-панкреатической петли изоперистальтическим тонкокишечным сегментом.

Зона гастроэнтероанастомоза с предлежащими петлями тонкой кишки выделена из ткани мезоколон; культя желудка мобилизована по передней и задней стенкам, малой и большой кривизне до уровня субтотальной резекции (субкардия – ворота селезенки). Желудок пересечен по уровню мобилизации с использованием аппарата EchelonFlex®60. Произведено формирование функционального анастомоза «бок в бок» между приводящей и отводящими петлями тонкой кишки с одномоментным пересечением приводящей петли тонкой кишки в 2 см проксимальнее, а отводящей петли – в 6 см дистальнее гастроэнтероанастомоза аппаратом EchelonFlex®60. Операционный препарат – дистальная часть культи желудка с участком приводящей и участком отводящей тонкой кишки – помещен в контейнер. В 50 см дистальнее сформированного функционального анастомоза тонкая кишка пересечена аппаратом EchelonFlex®60. Таким образом при пересечении тонкой кишки были сформированы билио-панкреатическая и алиментарная петли. Алиментарная петля тонкой кишки проведена к культе желудка позадиободочно через уже имевшееся окно в мезоколон. На алиментарной петле сформирован задний продольный гастро-энтероанастомоз «бок в бок» аппаратом EchelonFlex®60. В 40 см дистальнее гастро-энтероанастомоза алиментарная петля соединена с билио-панкреатической петлей (Y-образная реконструкция по Ру) формированием межкишечного анастомоза «бок в бок» аппаратом EndoGia®45. Технологические отверстия анастомозов ушиты непрерывным швом нитью Biosyn 3/0; анастомозы герметичны. Через левосторонний трансректальный минилапаротомный доступ операционный препарат удален в контейнере; под левую долю печени через троакарную рану в правом подреберье установлен трубчатый дренаж.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 3 часа 10 минут; общая кровопотеря – до 100 мл. Пациент экструбирован на операционном столе и переведен в отделение хирургической реанимации на самостоятельном дыхании.

Ранний послеоперационный период у пациента П. проходил по программе ускоренной послеоперационной реабилитации. Физическая активизация пациента и пероральный прием воды малыми порциями начаты через 6 часов после вмешательства.

Проводился послеоперационный мониторинг перистальтической активности на селективном полиграфе ЖКТ с возможностью проведения коррекции моторно-эвакуаторных нарушений методом транскутанной резонансной стимуляции (патент РФ 2648819). На селективном полиграфе ЖКТ кривая перистальтической активности приняла физиологический ритм с приростом амплитуды до нормальных значений (14-18мкВ) с 4 часа после операции. На основании анализа кривых и собственного восстановления перистальтики было принято решение о нецелесообразности стимуляции электрофизиологическими методами.

Перистальтические шумы аускультативно начали определяться через 8 часов, отхождение газов началось через 20 часов, первый стул – через 36 часов после операции. На вторые сутки послеоперационного периода пациент переведен в хирургическое отделение на пролонгированной эпидуральной анальгезии, полностью восстановлена двигательная активность пациента при отсутствии болевых ощущений, удален дренаж из брюшной полости. Начат пероральный прием сбалансированных смесей для сипинга Nutricomp®Drink Plus на фоне продолжения парентерального питания системой «три в одном» Nutriflex Lipid® 70/180.

На третьи сутки послеоперационного периода выполнена контрольная рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Определяется свободное прохождение контраста через пищевод, заполнение культи желудка, соответствующей объему субтотальной резекции, порционное своевременное поступление контраста через гастро-энтероанастомоз в тонкую кишку и дальнейший свободный пассаж контраста по ней. Рефлюкса контраста в билио-панкреатическую петлю не выявлено. С третьих суток послеоперационного периода пациентом начат прием пищи по варианту жидкой части щадящей диеты с дополнительным употреблением смесей для сипинга. Удален катетер для продленной эпидуральной анальгезии.

С учетом гладкого течения ближайшего послеоперационного периода, отсутствия болей и явлений диспепсии при употреблении жидкой и полужидкой пищи, пациент выписан для последующей амбулаторной реабилитации под наблюдение врача-гастроэнтеролога. На протяжении последующих трех месяцев проводился мониторинг состояния пациента еженедельно по телефону и в ходе трех плановых осмотров в клинике. Известно, что уже в первую неделю после выписки из стационара пациент совершил путешествие с авиаперелетом средней продолжительности. В течение последующих трех месяцев пациент отмечал возможность расширения пищевого рациона без явлений диспепсии, стойкую тенденцию к прибавке в весе, отсутствие необходимости в приеме каких бы то ни было лекарственных препаратов.

Заключение.

Читайте также:  Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудка и кишечника

Приведенное клиническое наблюдение позволяет сделать ряд заключений. Прежде всего, данное наблюдение очередной раз подтверждает правомочность положения о том, что реконструкция пищеварительной трубки по Ру является оптимальным способом лечения пациентов с постгастрорезекционными синдромами, требующими хирургической коррекции – синдромом приводящей петли, пептическими язвами гастро-энтероанастомоза. Именно реконструкция с формированием билио-панкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса. Данные обстоятельства, в свою очередь, определяют возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения резекции культи желудка с реконструкцией по Ру. Действительно, уже в первую неделю послеоперационного периода пациент имел возможность полноценного питания в рамках лечебной диеты без малейших симптомов диспепсии. При этом у пациента не было отмечено ни клинических, ни рентгенологических признаков развития Ру-стаз-синдрома. Тощая кишка во время реконструктивной операции была пересечена всего в 10 см от дуодено-еюнального перехода, что по распространенному в зарубежной литературе мнению должно было привести к изоляции дуоденального пейсмекера кишечной перистальтики и практически облигатному возникновению пареза тонкой кишки с нарушением эвакуации из культи желудка. Тем не менее, клинически значимого и рентгенологически доказанного нарушения эвакуации из желудка после выполненного вмешательства выявлено не было, что указывает на безосновательность категорических утверждений ряда авторов о необходимости облигатного сохранения непрерывности интрамуральных нервных сплетений «новой» техникой uncut Roux-en-Y реконструкции. Дополнительный элемент проведенного оперативного вмешательства – удлинение билио-панкреатической петли изоперистальтической тонкокишечной вставкой – с одной стороны, полностью исключил возможность рецидива синдрома приводящей петли, а с другой, при закономерном снижении интрадуоденального давления создал предпосылки для разрешения явлений хронического панкреатита.

Приведенное наблюдение иллюстрирует техническую возможность выполнения повторных, в том числе и реконструктивных операций на желудке с применением лапароскопических технологий. В свою очередь малая травматичность лапароскопической операции сделала абсолютно реальным ведение пациента в рамках программы ускоренной послеоперационной реабилитации с ранней физической активизацией и с ранним началом перорального приёма пищевых субстанций. Помимо вышеприведенных нюансов хирургической техники и тактики данный клинический пример явился яркой иллюстрацией необходимости целенаправленной предоперационной и послеоперационной коррекции нутритивного статуса пациента. Очевидно, что компенсация исходно имевшихся нутритивных нарушений и последующего послеоперационного катаболизма во многом определили гладкое течение ближайшего послеоперационного периода. Успешный опыт проведения лапароскопической резекции культи желудка с реконструкцией по Ру стал для нашей клиники важной вехой освоения лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии и закономерным основанием для продолжения разработок в области реконструктивно-восстановительной хирургии пищеварительного тракта.

Волков С.В. Патологические синдромы после гастрэктомии. Чебоксары, 1998. 208с.

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector