Субкомпенсированный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки

Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.

Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.

В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.

Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.

В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.

Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.

Читайте также:  Прием настойки прополиса при заболевании желудка

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).

В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.

Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.

При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.

В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.

Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.

При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.

По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.

Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.

По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).

Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.

Читайте также:  Отруби как средство очищение кишечника

При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).

Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.

При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.

Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Источник

Рентгенологическая экспертиза заболеваний внутренних органов 2

Следующая статья «Постановления» требует активного участия врача- рентгенолога при проведении военно-врачебной экспертизы, т.к. только по его заключению выносится экспертное решение и определяется категория годности освидетельствуемого.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службы

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки:

а) со значительным нарушением функций;

б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями

в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями

Наличие язвенной болезни должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и (или) рентгенологическим исследованием в условиях гипотонии.

К пункту «а» относятся:

К пункту «б» относятся:

Грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки при наличии незначительной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки с редкими (раз в год и реже) обострениями, без нарушения функции пищеварения освидетельствуются по пункту «в».

В отношении освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с незначительным нарушением функций независимо от длительности (стойкости) ремиссии, заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту «в».

При неосложненных симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки категория годности к военной службе определяется в зависимости от тяжести и течения основного заболевания по соответствующим статьям расписания болезней. При осложненных симптоматических язвах в отношении освидетельствуемых по графам I, II, III расписания болезней заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от нарушения функций пищеварения.

На требованиях данной статьи необходимо остановиться очень подробно, т.к. именно при освидетельствовании по ней происходит наибольшее количество экспертных ошибок.

Первое требование статьи – это проведение полноценного рентгенологического исследования желудка и 12-перстной в условиях искусственной гипотонии. Р ентгенологическое исследование проводится обязательно в условиях искусственной гипотонии (с помощью атропина, метацина, церукала).

При проведении рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки необходимо максимально стремиться к стандартизации рентгеновских снимков, т.к. в данном случае соблюдается принцип преемственности рентгенологического исследования. На кафедры лучевой диагностики ВМА имени Кирова разработана и рекомендована для практического применения в лечебных учреждениях РА и ВМФ следующая методика рентгеноскопии и стандартизации рентгеновских снимков при проведении рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки.

При соблюдении всех вышеперечисленных этапов рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки выполняется не менее 10 рентгенограмм.

Практика показала, что максимально придерживаясь, указанной выше, методики рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки, получаем наибольшее количество информации, необходимой для вынесения заключения о патологических изменениях желудка и 12-перстной кишки, а следовательно, и проведения экспертизы. И наоборот, различные нарушения и отклонения от методики рентгенологического обследования желудка и 12-перстной кишки влекут за собой наибольший процент диагностических и экспертных ошибок.

Читайте также:  Современные препараты для восстановления микрофлоры кишечника

На рисунке 10 схематично представлены варианты рубцовой деформации луковицы 12-перстной кишки.

fig10fig10b
fig10c fig10d

А – нормальный вид луковицы 12-перстной кишки;

Б – деформация луковицы 12.перстной кишки за счет сглаженности латерального контура;

Г – деформация луковицы по типу «трилистника».

Далее необходимо остановиться на рентгенодиагностике и экспертизе такого осложнения язвенной болезни, как стеноза пилородуоденального канала, язвенной этиологии.

Рубцово-спаечные процессы наиболее часто сопровождают язвы пилородуоденальной зоны.

Клинические проявления данного осложнения язвенной болезни находятся в прямой зависимости от степени стеноза выходного отдела желудка и 12-перстной кишки и в основном проявляются нарушениями моторно-эвакуаторных функций желудка. Поэтому при рентгенологическом исследовании необходимо установить степень стенозирования пилородуоденальной зоны, т.к. от этого зависит тактика, выбор метода дальнейшего лечения и экспертиза.

Все стенозы различают по степени компенсации и по степени стенозорования 12-перстной кишки.
По степени компенсации различают:

1. Компенсированный стеноз. При компенсированном стенозе пациенты находятся в удовлетворительном состоянии, у них не бывает рвоты застойным желудочным содержимым. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен. Тонус его повышен. Перистальтика глубокая, довольно активная. Эвакуация практически не нарушена или может наблюдаться задержка бариевой взвеси до 6-12 часов.

2. Субкомпенсированный стеноз. У пациентов периодически бывает рвота, приносящая облегчение. В рвотных массах обнаруживается примесь пищи, употребленной накануне. При рентгенологическом исследовании размеры желудка несколько больше нормы. Перистальтика глубокая «стенотическая», повышенной активности. Эвакуация в вертикальном положении может быть нарушена, в горизонтальном положении контраст проходит. Контрастная масса задерживается в желудке до 12-24 часов.

3. Декомпенсированный стеноз. Пациенты истощены. Рвота становится систематической, обильной (до 1-1,5 литра). У пациентов резко нарушен белковый и минеральный обмен. При пальпации легко вызывается шум плеска. При рентгенологическом исследовании желудок резко расширен, опущен в полость малого таза. Тонус его почти утрачен, перистальтика желудка вялая. Эвакуация происходит только в горизонтальном положении или может отсутствовать. Контрастная масса задерживается в желудке от 24 до 72 часов.

По степени выраженности стенозов различают четыре степени:

1-я степень. Просвет 12-перстной кишки и привратника несколько больше 1,0 см, протяженность сужения не более 1,5 см.

2-я степень. Просвет 12-перстной кишки сужен до 0,8-1,0 см, протяженность сужения от 2,0 до 2,5 см.

3-я степень. Просвет сужен до 0,5 – 0,7 см на протяжении 2,5-3,0 см.

4-я степень. Просвет не превышает 0,5 см на протяжении 2,5-3,0 см.

Характер стеноза, его уровень и степень выраженности объективно оценивают с помощью рентгенологического метода.

Особенности исследования заключаются в том, что при наличии клиники значительных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка проводится промывание желудка 2% раствором соды в течении 3-5 дней (в зависимости от степени компенсации стеноза). Степень стеноза определяют в первом косом положении (лежа на спине с приподнятым правым боком) в условиях двойного контрастирования и в условиях тугого заполнения (лежа на животе с приподнятым левым боком).

Приведем примеры протоколов рентгенологических исследований и заключений по ним. В начале полный протокол исследования, а далее варианты описаний и заключений по ним.

Пример1. Полипозиционное исследование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки в условиях искусственной гипотонии.

Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, четкие. Кардио-диафрагмальный жом функционирует правильно.

Желудок натощак пуст, средних размеров, обычного положения. Тонус желудка не изменен.

Газовый пузырь желудка средних размеров, без дополнительных тенеобразований.

Рельеф слизистой желудка сохранен во всех отделах, представлен продольными, в антральном отделе умеренно сглаженными утолщенными складками. При тугом заполнении желудок в форме крючка. Контуры желудка ровные, четкие. Дефектов наполнения не выявлено.

Желудок достаточно смещаем, эластичность передней стенки не изменена.

Перистальтика средней глубины, активности, симметричными волнами.

Привратник свободно проходим, эвакуация не нарушена. Через 40 минут следы контраста в желудке.

Луковица 12-ти перстной кишки обычного положения, средних размеров. Рельеф слизистой утолщен, сглажен. Луковица деформирована за счет небольшой сглаженности медиального контура. Контуры луковицы четкие. Дефектов наполнения не выявлено.

Форма положение петли 12-перстной кишки обычные. Рельеф слизистой не изменен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Незначительная рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки без нарушения эвакуаторной функции желудка. Хронический антральный гастрит. Бульбит

Пример 2. «… эвакуация нарушена. Через 2 часа до 1/3 контраста находится в желудке. Луковица деформирована за счет втяжений по обоим кривизнам и образованием карманов (по типу «трилистника»). Контуры луковицы четкие. Дефектов наполнения не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Грубая рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки с умеренным нарушением эвакуаторной функции желудка.

Пример 3. «… эвакуация резко нарушена. Через 14 часов до 1/4 контрастной бариевой взвеси находится в желудке. Через 24 часа контраста в желудке не определяется.

Луковица 12-перстной кишки деформирована по типу «трилистника». Постбульбарный отдел 12-перстной кишки сужен до 0,8 см на протяжении 2,0см

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Грубая рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки. Постбульбарный субкомпенсированный стеноз второй степени.

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector