Глава 1 ваготомия. Виды и основные принципы исполнения
В настоящей главе мы остановимся на основных видах операций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваготомии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и исторические справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдельную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.
Стволовая поддиафрагмальная ваготомия
Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разработана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пересечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок операциями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцатиперстной кишки [darkС.etal., 1985].
Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от некоторых авторов [WeinbergJ., 1963], мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез резекцией мечевидного отростка грудины [Griffithetal., 1963;
KraftR.,FryW., 1963]. Некоторые хирурги для удобства оперирования производят мобилизацию левой доли печени путем пересечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972;TannerN., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В затруднительных случаях мы пользуемся специально изготовленным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).
Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2—3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции
Рис. LСхема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны желудка.
От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) — желудочные н чревная ветви.
Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.
а — ретрактор; б — шпатель; в — крючок для выделения блуждающего нерва.
Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается IIIпальцем левой кисти в промежутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосредственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв проходит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и отделен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения заднего блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пищевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод выведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,
При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.
Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые авторы для предупреждения образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2—3 швами ножки диафрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматривается в гл. 4.
Стволовая ваготомия как первичная операция всегда сочетается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.
При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним стволом лишь у 60—75 %, а задний — у 80—90 % больных. В остальных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более стволами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; ScheininТ.,InbergM., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оперативного вмешательства.
Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено огромное число работ, и почти в каждом новом исследовании обнаруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатической иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуждающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые авторы предлагают дополнять пересечение основных и дополнительных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5—6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне [PierpontR.etal., 1967]. Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пересечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода—вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пищевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокращение желудка (JeffepsonN.etal., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где может проходить веточка заднего блуждающего нерва [Heden-stedtS., 1976], и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвьG.Grassi(1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии предлагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри
визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска’ и идентификации веточек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.
