1. Законы перистальтики кишечника объясняются конструкцией кишечной стенки. Схематично кишечник можно рассматривать состоящим из двух вставленных одна в другую трубок. Одна трубка (наружная) состоит из серозной и мышечной оболочек, а другая (внутренняя) — из слизистой с ее lamina muscularis mucosae.
Обе трубки могут скользить одна вдоль другой благодаря подслизистой основе, содержащей основную массу сосудов и облегчающей движение. Соединительнотканные волокна подслизистой основы и всех других слоев идут спирально в орально-анальном направлении, с которым совпадает ход мышечных волокон lamina muscularis mucosae и ход спирального слоя tunica muscularis.
Под влиянием содержимого кишечника стенка его испытывает давление изнутри, причем внутренняя трубка расширяется равномерно, так как составляющие ее пучки соединительной и мышечной ткани имеют сходное направление, а наружная трубка растягивается неравномерно, так как мышечные слои ее (продольный и циркулярный) и соединительнотканные волокна, пронизывающие мускулатуру, расположены в разных направлениях.
Однако, учитывая спиральный ход всех соединительнотканных волокон и части мышечных (спиральный слой tunicae muscularis и muscularis mucosae), следует признать преобладание спиральной конструкции стенки тонкой кишки. Спиральная конструкция обусловливает полярность перистальтики тонкой кишки от орального полюса к анальному и препятствует в норме антиперистальтике. Толстая кишка имеет кольцевидную структуру вследствие значительного преобладания кольцевой мускулатуры.
Поэтому наряду с перистальтическими движениями в толстой кишке возможны антиперистальтические, способствующие перемешиванию и оформлению содержимого.
2. Оба анатомических слоя кишечной стенки выполняют различные функции: слизистая оболочка — всасывательную и секреторную, мышечная — моторную. Соотношение этих функций по ходу кишечной трубки изменяется, так что имеются участки с преобладанием то двигательной, то других функций. Соответственно этому наблюдается чередование сегментов с различной структурой кишечной стенки (ее слизистой и мышечной оболочек, а также нервов и сосудов).
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Слепая кишка (caecum) является начальной частью толстой кишки, в нее впадает подвздошная кишка. Слепая кишка имеет мешковидную форму, обращенный вниз свободный купол, от которого вниз отходит червеобразный отросток (аппендикс).
Реже слепая кишка конусовидная. Длина слепой кишки равна 4-8 см. Задняя поверхность слепой кишки располагается на подвздошной и большой поясничной мышцах. Передняя поверхность кишки прилежит к передней брюшной стенке. Слепая кишка не имеет брыжейки, но брюшиной покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение). Со слепой кишкой анатомо-топографически связан червеобразный отросток, являющийся важным органом иммунной системы.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) обычно дугообразно провисает вниз. Ее начало находится в области правого подреберья (правый печеночный изгиб) на уровне X реберного хряща, затем кишка идет в косом направлении справа налево сначала вниз, затем вверх в область левого подреберья. Длина поперечной ободочной кишки составляет примерно 50 см (от 25 до 62 см).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки вниз и переходит в сигмовидную ободочную кишку на уровне подвздошного гребня подвздошной кости. Длина нисходящей ободочной кишки составляет в среднем 23 см (от 10 до 30 см). Нисходящая ободочная кишка находится в левом отделе брюшной полости.
Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной (адвентиция) оболочек.
Подслизистая основа (tela submucosa) образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, в толще которой располагаются лимфоидные узелки, подслизистое нервное (мейсснеровское) сплетение, кровеносные и лимфатические капилляры, слизистые железы (на уровне анального канала).
В некоторых местах, особенно в области перехода одного отдела толстой кишки в другой, имеются слабо выраженные сгущения циркулярно ориентированных гладкомышечных пучков. В этих местах в процессе пищеварения наблюдаются сужения просвета кишки, получившие названиефункциональных толстокишечных сфинктеров, регулирующих прохождение кишечного содержимого. Выделяют слепокишечно-восходящий сфинктер, находящийся на уровне верхнего края подвздошно-слепокишечного клапана. Следующий сфинктер Гирша образует сужение ободочной кишки в области правого ее изгиба (печеночного). На протяжении поперечной ободочной кишки определяется три функциональных сфинктера.Правый сфинктер находится у начальной части поперечной ободочной кишки. Средний поперечно-ободочный сфинктер и левый сфинктер Кеннона располагаются ближе к левому (селезеночному) изгибу ободочной кишки. Непосредственно в области левого изгиба ободочной кишки находитсясфинктер Пайра. При переходе нисходящей ободочной кишки в сигмовидную имеется нисходящесигмовидный сфинктер. В пределах сигмовидной кишки выделяют верхний и нижний сигмовидные сфинктеры. Сигмовидно-прямокишечный сфинктер (О’Бернье) находится на границе этих двух отделов толстой кишки.
Серозная оболочка (tunica serosa) покрывает толстую кишку по-разному. Слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и верхняя части прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон. Эти отделы толстой кишки располагаются внутрибрюшинно (интраперитонеально). Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная, а также средняя часть прямой кишки покрыты брюшиной частично, с трех сторон (мезоперитонеально). Нижний отдел прямой кишки брюшиной не покрыт. Наружной оболочкой этой части кишки является адвентиция. Брюшина (tunica serosa), покрывающая толстую кишку, при переходе на стенки брюшной полости или на соседние органы образует брыжейки, многочисленные складки (так называемые толстокишечные связки). Эти складки (связки) выполняют функции фиксирующего аппарата, они препятствуют смещению и опущению кишки, служат путями дополнительного кровоснабжения кишки по проходящим в них кровеносным сосудам. Количество таких связок индивидуально варьирует. Верхняя подвздошно-слепокишечная складка (plica iliocaecalis superior) представляет продолжение вправо брыжейки тонкой кишки. Она прикрепляется к медиальной поверхности начальной части восходящей ободочной кишки, а ее основание соединяется с брюшиной правого брыжеечного синуса.Брыжеечно-половая связка начинается на нижней поверхности брыжейки конечного отдела подвздошной кишки, затем в виде треугольного образования спускается к правому краю стенки входа в малый таз. У женщин связка переходит на поддерживающую связку яичника, у мужчин она направляется к глубокому кольцу пахового канала, где постепенно переходит в пристеночную (париетальную) брюшину. Левая диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenocolicum sinistrum) расположена между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки. Внизу связка распространяется на область селезеночного угла, образованного поперечной ободочной кишкой и нисходящей ободочной, соединяя их друг с другом. Обычно эта связка сращена с большим сальником. Остальные связки непостоянные. Они чаще фиксируют области перехода одного отдела толстой кишки в другой.
К толстой кишке относится конечный отдел пищеварительного тракта: от слепой кишки до заднего прохода, завершающего прямую кишку. Однако в связи с особым анатомическим положением прямой кишки и обилием самых разнообразных болезней, ее поражающих, хирурги уже давно выделяют болезни прямой кишки в самостоятельный раздел. Поэтому здесь будут представлены анатомо-физиологические сведения только об ободочной кишке. Такое деление мотивировано и с анатомических, и с физиологических, и с клинических позиций.
Толстая кишка. Особенности и кровоснабжение
Толстая кишка существенно отличается от тонкой (рис. 69), что связано с изменением основных Функций: в толстой кишке завершаются процессы всасывания (в основном воды) и осуществляется формирование каловых масс. По сравнению с тонкой толстая кишка (intestinum crassum) большего диаметра (4-5 см, а слепая — 7-8 см), имеет продольные мышечные ленты (tenia), гаустрации (циркулярные перетяжки) и жировые подвески (appendices epiploicae). Длина толстой кишки около 150-200 см. Могут быть и существенные индивидуальные отклонения от этих средних цифр. Толстая кишка имеет голубовато-пепельный цвет. Продольные мышечные пучки толстой кишки собраны в виде трех лент, шириной 3-4 мм (teniae coli), которые идут вдоль кишки: tenia libera- свободная, tenia mesocolica- брыжеечная лента и tenia omentalis — сальниковая лента. Название этих лент объясняется анатомическим положением. Первая из них располагается по внутренней поверхности толстой кишки, а на поперечной ободочной эта лента является нижней, свободной от сальника, поэтому и называется свободной. Вторая идет по задней поверхности кишки. На поперечной и сигмовидной кишках в этом месте прикрепляются брыжейки; отсюда и название — брыжеечная. Третья полоса идет по передней поверхности кишки; от нее в области поперечной ободочной кишки берет начало большой сальник, поэтому ее и называют сальниковой. Между лентами в стенке кишки циркулярно располагаются равномерные выпячивания (haustrae coli), отделенные одно от другого поперечными бороздами, которые со стороны просвета кишки имеют вид полулунных складок (plicaese milunarescoli). Lanz (1910) объясняет возникновение лент активной концентрацией мышечных пучков в связи с повышенными требованиями к толстой кишке; гаустры удерживают более плотное кишечное содержимое, передвигающееся с большим трудом от одного сегмента к другому, а полулунные складки выполняют функцию, подобную венным клапанам. На стенке толстой кишки (кроме слепой) имеются жировые складки брюшины — жировые подвески или придатки (appendices epiploicae), которые на поперечной ободочной кишке идут в один ряд, а на остальном протяжении — в два ряда. У тучных людей жировые подвески резко выражены, сливаются между собой и образуют общую массивную жировую складку, затрудняющую оперативное вмешательство.
Форма и слои толстой кишки
Ободочная кишка состоит из четырех частей: слепой, восходящей, нисходящей и сигмовидной. Толстая кишка как бы охватывает со всех сторон тонкую, причем слепая и восходящая располагаются справа, поперечная сверху и частично спереди, Нисходящая слева, а сигмовидная слева и частично снизу (рис. 70).
Слепая кишка (intestinum cecum s. typhlon) описана в главе V«Основ частной хирургии» (том 1). Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой и начинается от места впадения подвздошной кишки. Она покрыта брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного покрова, то есть занимает мезоперитонеальное положение. Задней поверхностью восходящая ободочная кишка соприкасается с верхним отделом Мочеточника, с почкой и в самых верхних отделах с правой долей печени. Около печени кишка делает изгиб влево и впереди (flexura hepatica), фиксируется в этом положении связками (lig. hepatocolicum, lig. nefrocolicum) и переходит в поперечную ободочную кишку.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) занимает интраперитонеальное положение и имеет большую брыжейку (mesocolon transversum), отделяющую вместе с кишкой верхний этаж живота от нижнего. Книзу от поперечной ободочной кишки, перекрывая ее, свисает большой сальник (omentum majus), играющий большую роль в осуществлении защиты органов живота при повреждениях и воспалительных процессах. Способность сальника ограничивать очаги воспаления, приближаться к местам разрывов и перфораций органов и припаиваться к стенке желудка при наличии предперфоративной язвы, то есть вмешиваться в развивающиеся «беспорядки» в брюшной полости, послужила основанием для хирургов прошлого века называть сальник полисменом брюшной полости.
Кверху от кишки к большой кривизне желудка идет желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Ha поперечной ободочной кишке она имеет общее прикрепление с большим сальником (по сальниковой ленте), который фактически является ее продолжением. Место прикрепления большого сальника и желудочно-ободочной связки к кишке почти бессосудистое.
Функциональные и Анатомические сфинктеры толстой кишки
Брыжейка поперечной ободочной кишки в среднем отделе достигает в длину 10-15 см, а по краям, приближаясь к изгибам кишки, становится короче и исчезает вовсе. Корень брыжейки идет в поперечном направлении, частично прикрывает двенадцатиперстную кишку, нижний край поджелудочной железы и верхний полюс левой почки.
Поперечная кишка идет от печеночного угла влево несколько книзу, а затем вверх и кзади, направляясь к левому подреберью, где она образует селезеночный изгиб (flexura lienalis) и переходит в нисходящую ободочную кишку. Селезеночный угол располагается выше печеночного (на уровне VIII межреберного промежутка) и фиксирован диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) занимает крайне левое положение задней стенки живота, лежит мезоперитонеально. В длину, как и восходящая, составляет около 20-23 см; на уровне гребня подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку. В нисходящей ободочной кишке число гаустраций и их выраженность меньше, чем в вышележащих отделах.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) располагается интраперитонеально, имеет брыжейку, в длину достигает от 20 до 60-70 см. Она образует две петли. Отводящее колено второй петли направляется вправо и вниз в малый таз и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Корень брыжейки сигмовидной кишки, делая изгибы, идет косо слева направо и вниз по направлению в малый таз. На своем пути она пересекает левые подвздошные сосуды и мочеточник. Заканчивается брыжейка на уровне III крестцового позвонка, переходя в очень короткую брыжейку прямой кишки. Длина брыжейки (как и сигмовидной кишки) широко варьирует.
Мышечная оболочка толстой кишки состоит из двух слоев: внутреннего и наружного — продольного. Продольные пучки большей массой своей собраны в три ленты. Слизистая оболочка на всем протяжении соответственно поперечным бороздам образует полулунные складки (plicae serailunares), она состоит из эпителиального покрова, основной мембраны, соединительнотканной прослойки и мышечной пластинки. Между мышечной и слизистой оболочками располагается — подслизистая. Слизистая оболочка содержит железы, одиночные лимфатические фолликулы; ворсинок не имеет.
Кровоснабжение толстой ободочной кишки обеспечивается двумя источниками: верхней и нижней брыжеечными артериями. Слепая, восходящая и половина поперечной ободочной кишок получают кровь из ветвей верхней брыжеечной артерии (отходит от аорты на уровне головки поджелудочной железы):
1) средней ободочной артерии (a. colica media — идет к поперечной ободочной кишке и делится около нее на две ветви);
2) правой ободочной артерии (a. colica dextra; берет начало от верхней брыжеечной или от средней ободочной артерии и идет к восходящей кишке); 3) подвздошно-ободочной артерии (a. ileocolica), питающей илеоцекальный угол и частично восходящую кишку. Все названные артерии анастомозируют между собой близ стенки кишки (см. рис. 70).
Левая половина толстой кишки получает артериальную кровь из нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), которая берет начало из аорты на уровне верхнего края третьего поясничного позвонка. Нижняя брыжеечная артерия дает три ветви: 1) левую ободочную артерию (a. colica sinistra), которая делится на нисходящую (анастомозирует с восходящей ветвью сигмовидной артерии) и восходящую (анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии); 2) сигмовидную артерию (a. sigmoidea) (идет в толщу брыжейки сигмовидной кишки и, образуя аркады, анастомозирует с левой ободочной и с верхней прямокишечной артериями); сигмовидных артерий часто бывает несколько; 3) верхнюю геморроидальную артерию (a. haemorroidalis superior), которая одну ветвь отдаст на питание нижних отделов сигмовидной кишки и анастомозирует с ветвью сигмовидной артерии, образуя непрерывную аркаду, а вторую — к прямой кишке. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, впадающим в конечном итоге в систему v. portae.
Лимфатические сосуды начинаются в слизистой и подслизистой оболочках, направляются к брыжеечному или забрюшинному краю толстой кишки и вливаются во внестеночные лимфатические сосуды, которые идут параллельно кишке или сопровождают кровеносные сосуды, В слепой кишке (и частично в восходящей, где еще продолжаются процессы пищеварения), лимфатических сосудов значительно больше, чем в других отделах толстой кишки. Мощная система лимфооттока из толстой кишки проходит четыре барьера лимфатических узлов: 1) надободочные или эпиколические узлы (Lnn. epicolici) — находятся на заднем или брыжеечном краю кишки (по стенке); 2) околоободочные или параболические узлы (Lnn. paracolici) — находятся по ходу аркады краевых сосудов около кишки; 3) промежуточные или межуточные лимфатические узлы (Lnn. intermedii) — находятся у начала главных ветвей брыжеечных сосудов или примерно на средине расстояния между кишечной стенкой и главным коллектором лимфатических узлов; 4) главный коллектор или центральные лимфатические узлы-располагаются у начала брыжеечных артерий (входят в группу парааортальных лимфатических узлов). Лимфоотток из поперечной ободочной и левой половины толстой кишки имеет аналогичные принципы с той лишь разницей, что отток из поперечной ободочной кишки частично осуществляется через сосуды сальника и желудочно-ободочной связки, а основной отток из левой половины толстой кишки идет в группу лимфатических узлов, расположенных у корня нижней брыжеечной артерии. М. С. Фрауги (1948), Д. А. Жданов (1952) обнаружили наличие анастомозом лимфатических сосудов с системой нижней полой вены, что объясняет возможность лимфо-гематогенного метастазирования опухолей толстой кишки (Г. М. Гуревич, 1933; Б. Л. Бронштейн, 1956; и др.).
Иннервация толстой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением (plexus mesentericus superior) и нижним брыжеечным сплетением (plexus mesentericus inferior). Нижнее брыжеечное сплетение является в основном симпатическим. В стенке кишки имеются подслизистые, мышечные и подсерозные нервные сплетения и многочисленные нервные окончания (интерорецепторы). Все названные нервные элементы тесно связаны между собой и функционируют единой системой.
Основной функцией толстой кишки является всасывание воды и формирование каловых масс. Всасывание воды и завершение процессов пищеварения происходит в слепой и восходящей кишках.
Из подвздошной кишки вскоре после приема пищи под влиянием висцеро-висцеральных рефлексов каждые 1/2- 1 минуты в слепую кишку порциями по 10-15 мл поступают жидкие пищевые массы. Роль регулирующего клапана выполняет баугиниева заслонка. При наполнении слепой кишки заслонка плотно закрывается и в нормальных условиях исключает забрасывание содержимого слепой кишки в подвздошную.
В слепую кишку поступает в основном переваренная пища, за исключением растительной клетчатки, около 10% азотистых веществ и около 3% жира. Переваривание в слепой и восходящей кишках обеспечивается ферментами, поступившими из тонкой кишки. Под влиянием бактерий наступает сбраживание и расщепление растительной клетчатки (после чего она подвергается действию кишечных ферментов и частично всасывается) и гниение белков — происходит расщепление аминокислот и других белковых продуктов.
В верхних отделах восходящей кишки шлаки уплотняются, в поперечной ободочной начинается, а в сигмовидной завершается формирование каловых масс. До 30-40% каловых масс составляют бактерии. В левой половине толстой кишки пищеварение прекращается и лишь осуществляется всасывание небольших количеств жидкости. В окончательной переработке шлаков и формировании каловых масс большую роль играет обильная флора толстой кишки, вызывающая гниение и брожение кишечного содержимого. Важным моментом в этих процессах является выделение ядовитых и канцерогенных веществ (индол, скатол, пиридин, фенол и другие), которые частично всасываются в кровь, поступают в печень и нейтрализуются.
Двигательная функция толстой кишки отличается от моторной функции тонкой кишки. Толстой кишке свойственны антиперистальтические движения, которые хорошо выражены в слепой кишке и постепенно ослабевают в дистальных отделах.
Как видно, толстая кишка выполняет лишь незначительную роль органа пищеварения. Основная ее функция заключается в формировании шлаков в каловые массы и выделении их наружу. Это надо учитывать при изучении патогенеза болезней толстой кишки. Так, нарушение всасывания в слепой и восходящей ободочной кишках приводит к поносим и потере больших количеств воды. При изучении патогенеза болезней надо учитывать ширину просвета кишки, консистенцию кала и огромное количество микробов в нем. Знание анатомо-физиологических особенностей толстой кишки позволяет без специального изучения клинических особенностей течения рака толстой кишки сделать ряд выводов: 1) образование опухоли в правой половине толстой кишки долго не будет вызывать нарушения проходимости (жидкое содержимое и более широкий просвет) и рано вызовет симптоматику непроходимости при локализации в левой половине (просвет уже, каловые массы плотные); 2) рак слепой кишки в связи с нарушением всасывательной функции будет сопровождаться поносами; 3) рак левой половины толстой кишки будет вызывать запоры; 4) обильная микрофлора получает доступ в толщу кишечной стенки, а потому может осложнять опухолевый процесс воспалительным, что клинически проявляется увеличением размеров опухоли (за счет воспалительной инфильтрации) и повышением температуры.
Определенное клиническое значение имеют так называемые функциональные (Кенно — Беме, Пайер — Штрауса, Бали, Росси) и анатомические (Бузи, Гирша, Мутье) типы сфинктером толстой кишки (рис. 71). Особое значение они имеют в рентгенологическое диагностике (Л. П. Симбирцева, 1964).
Большое влияние на функцию желудочно-кишечного тракта оказывает илеоцекальный замыкательный аппарат, рефлекторно воздействующий на все органы брюшной полости, что тоже надо учитывать в трактовке патогенеза и клиники болезней толстой кишки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
