Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.
В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatura ventriculi major.
На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено^ ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix.
Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.
Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.
Топография желудка
Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis.
Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin.
Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.
Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см.
Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).
Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) tunica mucosa — слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa; 2) tunica muscularis — мышечная оболочка; 3) tunica serosa — серозная оболочка.
Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка — химической обработке пищи в условиях кислой среды.
В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту.
Различают три вида желез: 1) кардиальные железы, glandulae cardiacae; 2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм 2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток.
Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici gastrici.
Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления.
Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка.
Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 — 6 мм), называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка.
В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа).
В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvula pylorica.
Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный — продольный, stratum longitudindle; средний — циркулярный, stratum circulare, и внутренний — косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода.
Stratum circularе выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylori — сжиматель привратника.
Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки.
Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.
Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорную петлю», служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum.
Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды.
На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам.
Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.
Объём пустого желудка составляет около 0,5 л.(0,8-1,5 л) После принятия пищи он обычно растягивается до 1 л, но может увеличиться и до 4 л.
Размеры желудка варьируются в зависимости от типа телосложения и степени наполнения. Умеренно наполненный желудок имеет длину 24—26 см, наибольшее расстояние между большой и малой кривизной не больше 10—12 см, а передняя и задняя стенки отделены друг от друга на 8—9 см. У пустого желудка длина — 18—20 см, а расстояние между большой и малой кривизной — 7—8 см.
Содержание
Связки желудка
Брюшинные связки желудка со стороны малой кривизны относятся к малому сальнику.
Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся продолжением влево печеночно-дуоденальной связки, подходит к пилорической части и малой кривизне желудка со стороны ворот печени. Здесь её передний и задний листки переходят на соответствующие стенки желудка.
Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.
Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диафрагмы на дно желудка.
Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки.
Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резекции желудка по поводу рака.
Перечисленные связки желудка часто называют поверхностными.
Функции желудка
Развитие желудка
Развивается из переднего отдела туловищной части передней кишки.
На 5—6 неделе происходит дифференцировка кишечной трубки: появляется веретенообразное расширение, которое подвешивается на вентральной и дорсальной брыжейках. Начинает формироваться сальниковая сумка. В области большой кривизны происходит усиленный рост дорсальной брыжейки.
На 7—8 неделе передняя кишка в области желудка (каудальный конец) совершает повороты: вокруг вертикальной оси слева направо (правая стенка становится задней, левая — передней) и вокруг сагиттальной оси снизу вверх (малая кривизна обращается кверху, большая — книзу). Вентральная и дорсальная брыжейки атрофируются.
На 9—10 неделе дифференцируются ткани желудка, а концу 3 месяца — желудок сформирован.
Анатомические характеристики
Топография желудка
Длинник желудка идет сверху вниз, слева направо, сзади наперёд.
Скелетотопия желудка
Дно желудка прилежит к ребрам, пилорический отдел — к позвоночному столбу.
Синтопия желудка
К желудку прилежат:
Голотопия желудка
Покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), проецируется в надчревье (regio epigastrica).
Строение желудка
Гистологические характеристики
Гистологически выделяют только 3 отдела желудка, так как слизистая оболочка дна и тела желудка имеют сходное строение и рассматриваются как единое целое.
Стенка желудка образована четырьмя оболочками: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной.
Слизистая оболочка
Для рельефа слизистой оболочки (СО) желудка характерны продольные складки, поля, ямочки. Состоит из трёх слоёв: эпителиальной, собственной и мышечной пластинок.
Эпителий
Однослойный высокопризматический (столбчатый) железистый энтеродермального типа, выстилает желудочные ямки, одинаков во всех отделах желудка. Все его клетки секретируют на поверхность СО особый слизистый секрет, покрывающий СО непрерывным слоем толщиной 0,5 мм. Бикарбонат, диффундирующий в слизь, нейтрализует соляную кислоту. Для секреции ферментов и соляной кислоты в просвет желудка в слое слизи формируются временные каналы. Слизь образует защитный барьер, предотвращающий механические повреждения СО и её переваривание желудочным соком. Этот барьер повреждается алкоголем и НПВС.
Покровный эпителий полностью обновляется в течение 1—3 суток.
Собственная пластинка
Образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, содержит диффузные скопления лимфоидной ткани и отдельные лимфатические узелки. В виде тонких прослоек проходит между железами желудка, занимающими основную часть этого слоя.
Железы желудка
Количество желез около 15 млн — простые, трубчатые, разветвленные и не разветвленные (в области дна желудка; подразделяются на кардиальные, собственные (фундальные) и пилорические.
Мышечная пластинка
Мышечная пластинка СО — образована 3мя слоями гладкомышечных клеток (внутренним и наружным циркулярными и средним продольным). От неё в промежутки между железами направляются тонкие пучки гладкомышечных клеток.
Подслизистая основа
Образована РВНСТ с множеством эластических волокон, в которой располагаются крупные сосуды и подслизистое нервное сплетение. Участвует в образовании желудочных складок.
Мышечная оболочка
Образована тремя толстыми слоями гладкой мышечной ткани: внутренним косым, средним циркулярным (наиболее развит в области привратника, образует сфинктер) и наружным продольным. Между мышечными слоями располагаются прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани и элементы межмышечного нервного сплетения.
Серозная оболочка
Образована слоем мезотелия и подлежащей соединительной тканью.
Физиология
Железы слизистой оболочки желудка выделяют желудочный сок, содержащий пищеварительные ферменты пепсин, химозин и липазу, а также соляную кислоту и другие вещества. Желудочный сок расщепляет белки и частично жиры, оказывает бактерицидное действие.
За счёт мышечного слоя желудок перемешивает пищу и желудочный сок, образуя химус — жидкую кашицу, которая удаляется отдельными порциями из желудка через привратниковый канал. В зависимости от консистенции поступившей пищи, она задерживается в желудке от 20 минут (фруктовые соки, а также овощные соки и бульоны) до 6 часов (свинина).
Кроме того, стенка желудка всасывает углеводы, этанол, воду и некоторые соли.
Желудок расположен преимущественно в верхнем этаже брюшной полости между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Входное отверстие желудка, являющееся продолжением абдоминального сегмента пищевода, называется кардиальным. Пищевод впадает в желудок под углом — угол Гиса. Выходное отверстие желудка, переходящее в луковицу двенадцатиперстной кишки, называется привратником.
В соответствии с анатомической классификацией желудок состоит из кардиальной части, дна, тела и пилорической части. Последняя подразделяется на привратниковую пещеру (антрум) и пилорический канал. Общепринято различать переднюю и заднюю стенки желудка, которые переходят друг в друга. Верхний, более короткий и вогнутый край желудка, называется малой кривизной, а нижний, выпуклый и более длинный — большой кривизной. На малой кривизне имеется угловая вырезка, которая является границей между телом и пилорической частью желудка.
Форма и границы желудка непостоянны и зависят от количества содержимого, функционального состояния желудка, положения тела, телосложения, режима питания, состояния окружающих органов, тонуса мышц брюшного пресса, фазы дыхания и других факторов. Условно выделяют две крайние формы желудка — форма рога (у гиперстеников) и форма крючка (у астеников), которые являются крайними вариантами, т.е. продольная ось тела желудка может располагаться почти горизонтально или вертикально. При нормостеническом телосложении продольная ось желудка имеет косое расположение. Емкость желудка взрослого человека составляет около 1,5-3 л.
Угол Гиса, являющийся одним из факторов антирефлюксного механизма, имеет индивидуальные различия и зависит от анатомических особенностей желудка. Примерно у 80% людей величина угла Гиса (кардиальной вырезки) менее 90°. Соответственно вершине кардиальной вырезки слизистая оболочка желудка образует кардиальную складку, которая функционирует у здоровых людей как затворное устройство — клапан Губарева. При сокращении желудка происходит закрытие кардиального отверстия этой складкой.
Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка желудка является самой внутренней, покрыта эпителием, который является однослойным призматическим железистым (поверхностно-ямочным). Поверхностно-ямочный эпителий представлен однослойным цилиндрическим (призматическим) эпителием (мукоцитами), на котором находится слой мукоидного секрета. Цитоплазма мукоцитов заполнена содержащими муцин гранулами, которые оттесняют ядро к базальной мембране. В муцине содержатся нейтральные мукополисахариды (фукогликопротеиды). Поверхностно-ямочный эпителий способен синтезировать РgЕ2 и РgF2, причем эта функция и соответствии с биологической целесообразностью стимулируется прежде всего повреждающими факторами, в том число соляной кислотой.
В состав слизистой оболочки входит собственный слой из рыхлой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки находятся желудочные железы: главные (фундальные), кардиальные и пилорические. Главные собственно желудочные железы состоят из главных (пептических, зимогенных), париетальных (обкладочных) гранулоцитов и добавочных, а также эндокринных клеток. Третьим слоем слизистой оболочки является мышечная пластинка. Толщина нормальной слизистой оболочки составляет 0,25 — 1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки, которые вдоль малой кривизны имеют продольное направление, а в области дна и тела — поперечное, косое и продольное.
Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают три зоны: кардиальную, фундальную и пилорическую (антральную), которые примерно соответствуют анатомическим отделам, но не совпадают с ними. Каждой зоне соответствует наличие характерных для нее желез. Границы зон нечеткие, ширина промежуточных зон составляет около 1 см.
Поверхность слизистой оболочки желудка составляет 500-800 см2, объем — 16 — 45 см3, количество желез — около 4 — 25 млн. На 1 мм2 площади слизистой оболочки приходится до 60 желудочных ямок, а на каждую ямку — 4 — 5 желез.
Строма слизистой оболочки желудка состоит из клеток собственной пластинки, межклеточного вещества, ретикулярных, преколлагеновых и коллагеновых волокон. В составе стромы расположены кровеносные и лимфатические сосуды, образующие микроциркуляторное русло. Строма выполняет опорную функцию. В собственном слое слизистой оболочки желудка имеются следующие клетки: фибробласты, ретикулярные, тучные, плазматические клетки, лимфоциты разной степени зрелости и гранулоциты.
Слизистая оболочка желудка хорошо кровоснабжается. Через нее проходит 67 — 72% всей протекающей через желудок крови, в то время как через подслизистую — только 13%, а через мышечной слой — 15%. Имеется большое количество артериовенозных шунтов, обеспечивающих регуляцию кровотока в соответствии с потребностями. Капилляры слизистой оболочки желудка подходят близко или прилежат вплотную к базальной мембране, на которой расположен поверхностно-ямочный и железистый эпителии. Количество артериальных капилляров значительно превосходит число венул, дренирующих кровь из этой капиллярной сети. Кровоток возрастает вместе с увеличением секреции желудочного сока. Гистамин, простагландины и NО увеличивают поступление крови в слизистую оболочку желудка.
Мышечная оболочка образована тремя слоями гладких мышц. Серозная оболочка образует наружный покров желудка.
Кровоснабжение желудка осуществляется посредством артерий, начинающихся от чревного ствола и его ветвей. По малой кривизне проходят две артерии: слева от чревного ствола — левая желудочная артерия и справа от собственной печеночной артерии — правая желудочная артерия. Артерии малой кривизны анастомозируют между собой. На большой кривизне имеются: правая желудочно-сальниковая артерия, отходящая от желудочно-дуоденальной артерии, которая берет начало от общей печеночной артерии; левая желудочно-сальниковая артерия — от селезеночной артерии и короткие желудочные артерии от селезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя между собой, образуют на большой кривизне артериальное кольцо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.
Внешняя иннервация кишечной трубки осуществляется парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. Внутренняя иннервация представлена собственными нервными сплетениями, функционирующими автономно, независимо от внешней иннервации. Оба вида иннервации осуществляют регуляцию моторной, а также секреторной функции кишечной трубки. В составе парасимпатических и симпатических нервов имеются пептидергические нервные волокна, входящие в метасимпатическую систему иннервации.
Основными функциями желудка являются химическая и физическая обработка пищи, поступившей из ротовой полости, депонирование пищевых масс и их постепенная эвакуация в кишечник. Кроме того, желудок принимает участие в межуточном обмене веществ, экскретируя продукты метаболизма, в том числе продукты белкового обмена, которые затем утилизируются организмом. Большую роль играет желудок в гепопоэзе, вводно-солевом обмене. Собственно пищеварительная деятельность желудка обеспечивается желудочным соком, под действием которого происходит гидролиз белков, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи.
