Стресс в патогенезе язвы желудка

Стресс в патогенезе язвы желудка

Стрессовыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки называются острые и, как правило, поверхностные и множественные поражения слизистой оболочки ЖКТ, возникающие после таких экстремальных воздействий, как обширные оперативные вмешательства, термическая и механическая травма, тяжелая кровопотеря, прогрессирующий синдром эндогенной интоксикации.

Эрозии и язвы ЖКТ могут проявляться уже через несколько часов после госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. В послеоперационном периоде подобные изменения на слизистой оболочке возникают в первые трое суток как следствие травматичности операционного вмешательства, дефектов предоперационной подготовки или неадекватного анестезиологического обеспечения. В более поздний период (до 1 месяца) стрессовые язвы развиваются на фоне прогрессирующего синдрома эндогенной интоксикации. При этом наиболее ульцерогенным действием обладают сепсис и септический шок, приводящие к развитию острых язв желудка в 80% случаев.
Первое описание стрессовых язв принадлежит Swan (1823), который обнаружил на слизистой оболочке желудка у детей, умерших от распространенных ожогов, «пятна и полоски, похожие на струпья, очень глубокие и совершенно черные». Гастродуоденальные язвы у больных ожогами подробно описат Curling (1842). Впоследствии эта поражения получили название «язвы Курлинга». У больных с ожоговым шоком язвы Курлинга встречаются в 11-78% случаев.

Поражения стенки желудка были отечены и у больных с опухолями головного мозга, и больных с OHMK (Cushing, 1932). Изменения на слизистой гастродуоденальной области, связанные с травмой или опухолью головного мозга, оперативным вмешательством на нем, получили название «язвы Кушинга». Язвы Кушинга развиваются в 14-75% случаев.

В целом, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 5% больных, находящихся в ОРИТ, причем в 30-50% случаев стрессовые язвы осложняются кровотечением и перфорацией, которые являются непосредственной причиной летальности, достигающей 45-60%.

Современные представления о патогенезе стрессовых язв основаны на теории нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами в отношении слизистой оболочки желудка и ДПК.

К защитным факторам относятся: образование нерастворимой желудочной слизи (муцина), слой эпителиальных клеток, в особенности их апикальная мембрана; секреция бикарбоната, поддерживающая нейтральный уровень рН в зоне, примыкающей к эпителию слизистой оболочки (антацидный и антапептический барьеры), адекватная микроциркуляция в слизистой оболочке, высокая регенераторная способность клеток поверхностного эпителия, синтез простагландинов.

Существенная роль в развитии стрессовых язв слизистой оболочки желудка и ДПК принадлежит гипоксии. Предпосылками ишемии слизистой оболочки являются особенности ее анатомического строения (разветвление центрального капилляра на вершине сосочка на множество нисходящих капилляров) и физиологической организации (кислород диффундирует из центрального капилляра к периферическим, создавая тканевой градиент рО2 на протяжении всего сосочка с более высоким рО2 у его основания).

Кортикостероиды и катехоламины, выделяющиеся в повышенных количествах при различных видах шока, травмах, операциях в условиях неадекватной анестезии и других стрессовых состояниях, вызывают спазм артериол, ишемию и гипоксию слизистой оболочки желудка. ухудшают процессы микроциркуляции и, тем самым, снижают резистентность слизистой к действию пепсина.

Исследования школы СВ. Аничкова в эксперименте показали, что раздражение пилородуоденачьной зоны у крыс, морских свинок и кроликов или генерализованное раздражение (электростимуляция иммобилизированых крыс) вызывает гиперактивацию симпатической нервной системы, избыточный выброс норадреналина с последующим истощением его содержания и образование стрессовых язв. При этом развитие указанных поражений уменьшалось при предварительном введении перед раздражением животных не только а-адреноблокаторов, препятствующих вазоконстрикции, но и бета-адреноблокаторов, предупреждавших нарушения трофических (энергетических, пластических) процессов в слизистой оболочке желудка.

Источник

Стресс как фактор развития язвенной болезни

Стресс иногда называют полезным состоянием: во время соревнований или публичных выступлений он помогает выработать дополнительную энергию и сконцентрироваться. Но это справедливо лишь иногда. Основные внешние проявления стресса — акне, выпадение волос, головные боли, сложности с концентрацией, усталость, раздражительность.

Кратковременные испытания действительно могут быть на пользу работе мозга, но хронический стресс вредит всему организму. Стресс многолик в своих проявлениях. Он может спровоцировать начало практически любого заболевания. В современном мире актуальна проблема влияние стресса на органы желудочно-кишечного тракта, в особенности на слизистую желудка, способствуя возникновению язвенной болезни.

На данный момент доказана роль стресса как главного или вспомогательного этиологического фактора язвенных поражений слизистой желудка. Это означает, что при определенных условиях стресс-реакция превращается из общего звена адаптации организма к различным факторам окружающей среды в патогенный механизм. В научной литературе описаны эксперименты, где под воздействием различных условий и состояний, именуемых стрессорами, у животных образовывались изъязвления слизистой. Пионером такого рода работ является Г. Селье, который в 1936 г. ввел термин «стрессовая язва» для обозначения острых эрозий слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при внезапно развивающихся тяжелых заболеваниях в рамках общего адаптационного синдрома.

В качестве стрессоров, способных провоцировать образование язв и представляющих собой факторы риска, рассматривают:

Хотя наличие связи между стрессом и ЯБ признается большинством исследователей, тем не менее имеются разногласия, касающиеся не только патогенной роли того или иного стрессора, но и степени выраженности этих взаимоотношений.

Весьма интересными являются также социально-культурологические и гендерные факторы. Согласно литературным данным, ЯБ чаще наблюдается у эмигрантов, поскольку языковые и социальные проблемы нередко приводят к социальной изоляции и, соответственно, затрудняют процессы адаптации; ЯБ у городских жителей отмечается примерно в 2—3 раза чаще, чем у сельских, что может быть обусловлено различными темпами жизни. Имеются сведения, что заболеванию больше подвержены мужчины, нежели женщины, причем предполагается, что это связано с поло-ролевыми стереотипами «сильного мужчины» и «мягкой женщины». Среди жителей Японии, где запрет на выражение чувств является нормой, частота ЯБ в популяции одна из самых высоких в мире.

Подход к решению данной проблемы должен быть комплексный. Первый шаг на пути к решению — это объективизация состояния здоровья (посещение терапевта и узких специалистов, прохождение обследования). Второй — восстановление эмоциональной уравновешенности и стабильности (консультации психотерапевта, психолога). Необходима регулярная общая комфортная физическая активность, она помогает сбросить психоэмоциональное напряжение и в целом повышает выносливость организма. Также необходимо правильно организовать режим сна — спать достаточно, около восьми часов, ложиться не позднее двенадцати ночи, вставать в одно и то же время постоянно. Стоит позаботиться и о правильной организации своего рабочего места. Нужно помнить, что лучший отдых — смена активности. Во время рабочего дня желательно делать короткие перерывы, разминку. Во время рабочего дня стоит употреблять достаточное количество простой прохладной воды, питаться регулярно и полноценно.

Источник

Стрессовая язва

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Общие сведения

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Источник

Как стрессы провоцируют язву желудка

Влияние стресса на состояние желудка

Нейрорегуляция работы желудочно-кишечного тракта осуществляется вегетативной нервной системой. Механизм возникновения язвы желудка при стрессе заключается во всеобщей активизации вегетативной нервной системы, в результате чего усиливается секреция желудочного сока, который содержит соляную кислоту. За счёт снижения местного иммунитета и активизации секреторной функции желудка, создаются благоприятные условия для формирования воспаления слизистой оболочки органа, нарушения её целостности и возникновения эрозивно-язвенного поражения.

Стрессовая язва желудка относится к тяжёлым заболеванием, способным приводить к развитию серьезных осложнений, включая кровотечение из дефектов слизистой. Кроме язвенной болезни желудка, длительное воздействие стрессов может приводить к развитию таких заболеваний желудочно-кишечного тракта:

Кроме того, иммунодефицит, связанный с повреждающим действием стрессового фактора, делает организм человека уязвимым перед инфекционными и неинфекционными заболеваниями других органов и систем.

Симптомы стрессовой язвы

На первый план выходят такие симптомы стрессовой язвы желудка:

Язва желудка, расположенная в антральном отделе желудка, сопровождается ночными и голодными болями. К наиболее вероятным осложнениям язвенной болезни относят перфорацию стенок органа и кровотечение. При развитии кровотечения, дополнительно возникают такие симптомы:

Как обнаружить язву

Наиболее информативным методом обнаружения стрессовой язвы желудка является эндоскопическое обследование или гастроскопия. Выраженные дефекты слизистой оболочки желудка могут быть обнаружены при выполнении рентгенографии органа с контрастом.

Лечение

Стандартная терапия язвенной болезни желудка, спровоцированной воздействием стресса, включает прием таких групп лекарственных медикаментов:

Для коррекции эмоционального состояния и снижения влияние вегетативной нервной системы на секреторную функцию желудка, пациентам назначаются седативные средства. В особо тяжёлых случаях назначаются транквилизаторы.

В вопросах лечения и профилактики стрессовой язвы желудка показали свою эффективность метапребиотики. Надежным помощником в лечении и профилактике эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта,

является метапребиотик Стимбифид Плюс. Его положительное влияние на ЖКТ обусловлено такими свойствами:

Входящие в состав метапребиотика Стимбифид Плюс фруктополисахариды и фруктоолигосахариды, являются натуральной питательной средой для полезных бактерий, обитающих в просвете желудочно-кишечного тракта. Еще один компонент — лактат кальция, способствует увеличению популяции лактобактерий. Метапребиотик одинаково эффективен и безопасен в любом возрасте. Эффект восстановления слизистой оболочки желудка при язвенной болезни формируется уже с начала приёма метапребиотика.

Профилактика

Главной профилактической мерой, которая позволяет снизить риск возникновения этой разновидности язвенной болезни желудка, является нормализация психоэмоционального состояния и максимальное ограничение стрессовых ситуаций. Кроме того, для профилактики язвы желудка, рекомендовано соблюдать такие правила:

Метапребиотик Стимбифид Плюс, может быть использован не только с лечебной, но и с профилактической целью. При повышенных эмоциональных нагрузках, для профилактики язвы и гастрита, рекомендовано принимать данное средство в соответствии с дозировкой, указанной в официальной инструкции к метапребиотику.

Источник

Стрессовые язвы: профилактика и лечение

Статьи

Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!

Английский ученый Swan J. в 1823 г. впервые установил связь между наличием гастродуоденальных изъязвлений и кровотечений и тяжелым состоянием больных. В последующем появились сообщения о развитии язв, обозначенных термином “стрессовые язвы”, у пациентов с ожогами, пневмококковой пневмонией и другими тяжелыми заболеваниями [1].

Стрессовые язвы (СЯ) – это некрозы слизистой оболочки желудка и реже – луковицы 12-перстной кишки, которые развиваются у тяжелых больных, находящихся в хирургических и терапевтических отделениях интенсивной терапии и реанимации. Факторами риска развития СЯ являются тяжелые травмы, включая церебральные, ожоги (более 25% поверхности тела), большие хирургические операции, сепсис, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции, коагулопатии, тромбоцитопения, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, а также их сочетания. Частота развития СЯ и кровотечений повышается с увеличением числа факторов риска у пациента [9], при этом желудочные кровотечения при СЯ являются прогностически неблагоприятными [2].

Эрозивно-язвенные поражения возникают у 40–100% больных, находящихся в критическом состоянии, в течение первых часов пребывания в стационаре, а клинически значимые кровотечения из них наблюдаются в 25–30% случаев [2, 3]. При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, проведенном в пределах 18 часов от поступления в стационар и через определенные интервалы, у 74% больных, находящихся в палатах интенсивной терапии, имелось повреждение слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки, и практически у половины из них не было признаков кровотечения [1].

Смертность и летальность, ассоциированные с осложнениями СЯ, высоки, что требует проведения лечебных мероприятий для профилактики их развития. В ретроспективном исследовании Skillman J. и работах других авторов показано, что более чем у 80% пациентов из хирургических и 100% – из терапевтических палат интенсивной терапии причиной смертности явилось кровотечение из СЯ [4, 5]. Однако в настоящее время в связи с усовершенствованием тактики ведения больных в палатах интенсивной терапии и внедрением терапии, направленной на профилактику развития СЯ, смертность от желудочных кровотечений существенно снизилась.

Патогенез стрессовых язв

Установлено, что желудок является одной из главных мишеней органных повреждений у больных, находящихся в критическом состоянии, в связи с тем что его слизистая оболочка постоянно контактирует с внутрипросветными эндогенными повреждающими субстанциями, к которым относятся соляная кислота, пепсин, а также забрасываемые в желудок желчь и панкреатические ферменты. Важная роль в повреждении слизистой оболочки желудка (СОЖ) принадлежит также гематогенным эндогенным повреждающим факторам. К ним относятся: провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нарушенных метаболических процессов в организме (мочевина, мочевая кислота и др.) и ряд экзогенных повреждающих субстанций (вирусы, бактерии и их токсины, лекарства, химические вещества, соли тяжелых металлов и др.), поступающих в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Под влиянием экзогенных и эндогенных ксенобиотиков в СОЖ нарушаются метаболические процессы, что приводит к появлению новых биологических субстратов, оказывающих деструктивный эффект [6].

Основные механизмы действия повреждающих СОЖ агентов [7]:

В норме желудочная цитопротекция включает большой спектр внутрипросветных и тканевых механизмов, взаимодействие которых обеспечивает целостность СОЖ и ее устойчивость к факторам агрессии. Протективные механизмы СОЖ находятся в тесном взаимодействии и регулируются нервными и гуморальными механизмами с участием нейропептидов и вазоактивных медиаторов.

Слизистый протективный барьер желудка имеет три линии защиты [8]. Первая включает слизь, желудочную и дуоденальную секрецию бикарбонатов, гидрофобный слой слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Слизь представляет собой водонерастворимый гель, состоящий из гликопротеиновых полимеров, тесно прилегающих к поверхности эпителиальных клеток. В состав слизи входят иммуноглобулин А (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. Слой слизи защищает СОЖ от физических и химических воздействий, соляной кислоты и пепсина, от бактерий, вирусов и их токсинов. Секреция бикарбонатов уменьшает агрессивные свойства соляной кислоты и повышает уровень рН защитного слоя слизи.

Вторую линию защиты СОЖ составляет эпителиальный барьер. Апикальные поверхности покровного желудочного эпителия и межклеточные соединения чрезвычайно устойчивы к обратной диффузии ионов водорода (Н + ) благодаря наличию на их базолатеральных поверхностях двух транспортных систем, удаляющих водородные ионы из СОЖ. Целостность данного барьера регулируется эндогенными ростовыми факторами, одним из которых является трансформирующий фактор роста α. В состав данного барьера входят тканевые субстанции, содержащие сульфгидрильные группы (глутатион- и тиолсодержащие протеины), которые являются мощными естественными антиоксидантами, а также ловушками для свободных радикалов водорода и кислорода, включая экзогенные, поступающие со слюной и пищей. Определенная роль в поддержании второй линии защиты принадлежит компонентам врожденного и адаптационного иммунитета (Toll-подобные рецепторы, антибактериальные пептиды, α- и β-дефенсины, IgA и др.), обеспечивающим устойчивость СОЖ к внедрению патогенных бактерий, вирусов и их токсинов.

В тяжелых стрессовых ситуациях нарушается взаимодействие между факторами агрессии и защиты СОЖ, в результате чего возникают эрозивно-язвенные процессы. Пусковым звеном в патогенезе развития СЯ является артериальная гипотензия, приводящая к нарушению непосредственно третьей линии и опосредованно – первой и второй линий защиты СОЖ, создавая условия, при которых нормальный и даже сниженный уровни желудочной секреции существенно повышают свой агрессивный потенциал.

В многочисленных экспериментах на животных показано, что даже кратковременный геморрагический шок вызывал развитие язв в СОЖ. В течение первых минут после индукции шока в желудке возникают очаговые зоны, в которых СОЖ бледнеет, в последующем на ней появляются геморрагические высыпания и поверхностные изъязвления [10, 11]. Эти изменения связаны с повреждением сосудов в результате повышенного влияния симпатической нервной системы [12].

Роль соляной кислоты и пепсина в патогенезе СЯ неоспорима, что подтверждено результатами клинических исследований и многочисленных экспериментов на животных. Так, в моделях на собаках показано, что во время шока промывание СОЖ щелочными растворами предупреждает развитие СЯ [13], а инстилляция кислых растворов приводит к их возникновению [14]. Наличие в просвете желудка солей желчных кислот в условиях ишемии и присутствия соляной кислоты также вызывает формирование СЯ [15]. Определенную роль в патогенезе язвообразования играет снижение концентрации простагландинов в желудочной слизи [16].

Лечение и профилактика образования стрессовых язв

Основные направления профилактики, терапии СЯ и связанных с ними желудочно-кишечных кровотечений:

Чрезвычайно важен ранний перевод тяжелых больных на энтеральное питание, что существенно уменьшает частоту развития язв и кровотечений. Ведущая роль в профилактике и терапии СЯ принадлежит лекарственным средствам, существенно снижающим продукцию соляной кислоты, а следовательно, и активность пепсина. С появлением в арсенале кислотодеп-рессивных средств ингибиторов протонной помпы (ИПП) используемые ранее с этой целью антациды и Н₂-блокаторы в настоящее время признаны недостаточно эффективными [17].

В результате многочисленных сравнительных рандомизированных исследований установлено преимущество ИПП в способности блокировать продукцию соляной кислоты, увеличивать скорость рубцевания язв и эрозий, снижать частоту хирургических вмешательств и рецидивов кровотечений при пептических язвах, а также повышать эффективность эрадикационной терапии при инфекции, вызванной Helicobacter pylori [18, 19]. В группу ИПП входят: омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол, которые различаются между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами.

Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Так, после внутривенного введения Контролока в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней показатели фармакокинетики оказались сравнимыми с таковыми, полученными после его однократного внутривенного введения. При этом установлено, что площадь под кривой “концентрация–время”(AUC) составила 5,35 мг·ч/л, максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) – 5,26 мг/л, период полувыведения (tЅ) – 1,11 часа. При фармакокинетических исследованиях пантопразола при пероральном приеме в дозах от 10 до 80 мг и внутривенном введении в дозе 240 мг его концентрация в сыворотке/плазме крови имела линейный характер. Эти свойства существенно отличают Контролок от омепразола, при повышении дозы которого в том же диапазоне площадь под кривой AUC изменяется непропорционально, а tЅ увеличивается уже после однократного внутривенного введения [20–22]. Важным свойством Контролока, делающим его препаратом выбора в терапии СЯ, является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также при почечной и печеночной недостаточности [20].

Различия фармакокинетики ИПП обусловлены так же особенностями их взаимодействия с системой цитохрома Р450.

В клиническом плане помимо кислотодепрессивного эффекта чрезвычайно важными свойствами, которые учитываются при выборе ИПП, являются: низкий уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении, а также наличие лекарственной формы для парентерального введения, необходимой для профилактики и терапии СЯ и желудочно-кишечных кровотечений. По данным параметрам выгодно отличается пантопразол (Контролок), имеющий значительно более узкий спектр лекарственного взаимодействия по сравнению с другими представителями группы ИПП. Так, в ряде клинических исследований показано, что Контролок не взаимодействует с антацидными средствами, антипирином, кофеином, оральными контрацептивами, этанолом, глибенкламидом, левотироксином натрия, метопрололом, пироксикамом, теофиллином, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, напроксеном, диазепамом, карбамазепином, дигоксином, нифедепином, варфарином, циклоспорином, такролимусом и др., что позволяет использовать его в комплексном лечении пептических изъязвлений различного генеза [20].

Для профилактики развития СЯ пантопразол (Контролок) назначают внутривенно по 40 мг каждые 12 часов до стабилизации состояния больного и перевода его на энтеральное питание. В связи с тем что кислотоассоциированные поражения СОЖ возникают в течение 24 часов от начала стрессовой ситуации, парентеральное введение Контролока должно начинаться сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии, а при проведении плановых операций – во время анестезии, в т. ч. и для профилактики кислотоаспирационного синдрома [2, 23]. По мере стабилизации состояния больного и переводе его на энтеральное питание парентеральное введение Контролока отменяют, и он принимается перорально.

В связи с разными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами ИПП (например, максимальный кислотодепрессивный эффект достигается при использовании Контролока с приема первой дозы, а омепразола – на 7-е сутки) необходимо пролонгировать пероральную терапию тем же препаратом, который вводился парентерально, или переводить больного на Контролок. Продолжительность лечения и суточная доза ИПП определяются индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания и состояния СОЖ. В среднем для рубцевания стрессовых эрозивно-язвенных поражений требуется 4-недельный курс терапии ИПП. Определенная роль в лечении, но не в профилактике СЯ принадлежит цитопротекторам – Де-Нолу (висмута трикалия дицитрату) и сукральфату. При этом следует отметить, что в виде монотерапии они малоэффективны, а в сочетании с ИПП Де-Нол увеличивает скорость и улучшает качество рубцевания язв, в то время как сукральфат в слабокислой и щелочной среде не оказывает лечебного эффекта.

Примерная схема ведения пациента с СЯ выглядит следующим образом:

Данная схема назначения препарата существенно снижает ацидопептическую агрессию в желудке у больного, находящегося в наиболее опасном периоде, блокирует ночную секрецию соляной кислоты и снижает риск развития нозокомиальных пневмоний.

Заключение

Таким образом, СЯ являются проблемой тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Профилактическая терапия препаратом Контролок, применяемым парентерально с последующим переходом на пероральный прием, предупреждает развитие СЯ и кровотечений из них, способствует их рубцеванию, улучшая выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.

Источник