Стеноз прямой кишки у ребенка лечение

Стеноз прямой кишки у ребенка лечение

При диагностике в основном учитываются данные осмотра промежности, нарушения выделения мекония, проверки исследования прямой кишки, особенно результаты рентгенологического исследования.
Стеноз заднепроходного отверстия нередко просматривают не только у новорожденного, но и у детей грудного возраста.

Отверстие заднего прохода располагается в обычном месте. Отмечается его узость, он нередко закрыт перепонкой со свищом в центре или в передней части (atresia ani cum fistula anale). Иногда на месте заднего прохода видно воронкообразное углубление с суженным отверстием. Через последнее только с трудом отходит меконий и в дальнейшем выделяется кал «как зубная паста из тюбика».
Обычно затруднения опорожнения кишечника начинаются с переходом на более густую пищу, со временем развивается вторичный мегаколон.

При атрезии заднепроходного отверстия вместо отверстия видна небольшая ямка, закрытая тонкой перепонкой пли слегка пигментированной кожей. Сфинктер (запирательная мышца) и подниматель заднего прохода нормальные, в покое поэтому отмечается углубление в виде ямки. Через тонкую перепонку просвечивает темный меконий с зеленовато-синеватым оттенком. Симптом толчка, т. е. ощущение толчка над слепым концом мешка прямой кишки, и выпячивание места заднего прохода позволяют сделать заключение, что слепой конец прямой кишки близок.
После рождения не отходит меконий. Вскоре живот вздувается, ребенок становится беспокойным, развивается картина низкой кишечной непроходимости.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки с самого начала имеется кишечная непроходимость без отхождения мекония и газов. В отличие от атрезии заднего прохода при крике ребенка выпячивание в области заднего прохода не появляется и симптом толчка отсутствует.

О протяженности атрезии позволяет судить рентгенологическая проверка заполнения газами слепого мешка прямой кишки. Она основывается на факте значительного накопления газов в кишечнике (в норме уже к концу первых суток после рождения).

Рентгенограммы производят в боковой проекции без введения контрастного вещества, в положении ребенка головой вниз. На место заднего прохода наклеивают металлическую (свинцовую) метку. В этом положении газы кишечника поднимаются в слепой мешок прямой кишки. Расстояние между пузырем газа в нем и металлической меткой указывает на протяженность атрезии.
Различают «высокую» и «низкую» формы атрезии, что важно для выбора метода операции, обычно производимой со стороны брюшной полости и промежности.

Атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки с наружными свищами распознаются осмотром промежности и наружных половых органов новорожденного. Наружные свищи у мальчиков чаще открываются за мошонкой, у девочек — в предверие влагалища.

Меконий, а затем и газы у девочек обычно отходят без задержки, редко отмечается нарушение проходимости кишечника. Свищи можно четко представить и проследить введением контрастного вещества.

Источник

Запоры у детей: современные подходы и тактика лечения

Выбор эффективного лечения хронических запоров у детей является серьезной проблемой для педиатров. Частота встречаемости этой патологии у детей до года составляет 17,6% (1), а в более старшем возрасте 10–25%. Особенност

Выбор эффективного лечения хронических запоров у детей является серьезной проблемой для педиатров. Частота встречаемости этой патологии у детей до года составляет 17,6% (1), а в более старшем возрасте 10–25% [2]. Особенности развития толстой кишки у детей объясняют многие клинические симптомы нарушения моторики, приводящие к развитию хронического запора.

Рост толстой кишки во внутриутробном периоде отстает от роста тонкой кишки, и у новорожденного соотношение между длиной тонкой и толстой кишок равно 5,6:1. До трех лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, но в последующие периоды толстая кишка обнаруживает более быстрые темпы роста, и отношение между двумя отделами кишечника становится равным 4,6:1. У новорожденных слепая кишка располагается высоко, восходящая ободочная кишка короче нисходящей, сигмовидная кишка отличается большой длиной и образует перегибы. Строение стенки толстой кишки характеризуется слабым развитием мышечных лент, вздутий и сальниковых придатков.

Ободочная кишка у новорожденных и у детей до года имеет обычно подковообразную форму, изгибы ее слабо выражены. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку и малоподвижна. В первые 1,5 года жизни ребенка брыжейка удлиняется в 3–4 раза. Уже в раннем детском возрасте наблюдаются различия в длине и положении поперечной ободочной кишки. Она может располагаться поперечно, идти в косом восходящем направлении и провисать в виде буквы V. Отмечена зависимость положения поперечной ободочной кишки от формы живота и нижней апертуры грудной клетки. При широкой апертуре кишка располагается чаще всего горизонтально, при узкой апертуре она в большей или меньшей степени провисает.

Сигмовидная кишка у новорожденных имеет длинную брыжейку; петли ее могут располагаться в различных областях живота. В первые годы жизни кишка располагается высоко. После 5 лет она все более опускается в полость малого таза. Брыжейка в постнатальном периоде относительно укорачивается, и кишка становится более фиксированной.

Прямая кишка новорожденных имеет относительно большую длину, ее изгибы слабо выражены, стенки тонкие. Кишка занимает почти всю полость малого таза. На протяжении 1-го года формируется ампула прямой кишки. Выраженность ампулы индивидуально варьирует (у взрослых различают две основные формы прямой кишки: ампулярную, с хорошо развитой ампулой, и цилиндрическую, не имеющую выраженной ампулы). В окружности прямой кишки располагается соединительная ткань, играющая роль в фиксации органа. В раннем детском возрасте она развита слабо, что создает предпосылки для выпадения прямой кишки при повышении внутрибрюшного давления, напряжении брюшного пресса при сильном кашле, натуживании и т. д.

Расстройства акта дефекации у детей раннего возраста, с незавершенной фиксацией отделов толстой кишки, способствуют формированию патологической подвижности и перегибов толстой кишки, что приводит к замедлению пассажа кишечного содержимого.

Причиной нарушения продвижения каловых масс по толстой кишке может явиться и такая аномалии развития, как гиперплазия толстой кишки (син.: гигантизм толстой кишки врожденный) — расширение и удлинение толстой кишки. Различают несколько вариантов:

а) долихосигма — врожденное удлинение сигмовидной кишки без элементов ее расширения. Кишка, как правило, образует 2–3 и более добавочных петель;
б) мегадолихосигма (син.: долихомегасигма) — удлинение сигмовидной кишки с расширением, достигающим у детей 10–20 см, и утолщением стенки;
в) долихоколон — удлинение толстой кишки за счет избыточного роста в длину поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок без ее расширения;
г) мегадолихоколон — удлинение сопровождается равномерным расширением просвета кишки, гипертрофией ее стенки и отсутствием гаустр.

Педиатр при первом патронаже новорожденного должен осмотреть анальную область и оценить аноректальный индекс (АРИ) с целью исключения эктопии анального отверстия. АРИ представляет собой частное от деления расстояния между vagina или scrotum и анусом (см) на расстояние между vagina или scrotum и копчиком (см). В норме у девочек АРИ составляет 0,45 ± 0,08, у мальчиков — 0,54 ± 0,07 [3], при переднем смещении (эктопии) анального отверстия АРИ снижается — у девочек

Основные причины остро возникшего запора у детей первого года жизни

Основные причины остро возникшего запора у детей старшего возраста

Вышеописанная клиническая картина, остро возникшая у ребенка, должна насторожить педиатра относительно возможного сексуального насилия. В этом случае необходима консультация хирурга и психолога.

Представление самих родителей о запоре несколько отличается от клинической характеристики этого страдания. Среди опрошенных родителей 45% считают запор следствием «ленивой» кишки, 23% определяют запор как наличие твердого (тугого) стула, 10% — как отсутствие стула в течение нескольких дней и только 6% ассоциируют запор с болью или напряжением во время дефекации [11].

Хронический запор — стойкое или интермиттирующее, продолжающееся более 6 месяцев, урежение возрастного ритма акта дефекации, сопровождающееся вынужденным натуживанием, занимающим более 25% акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит 7–1 актов дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет — 3–1, старше 2 лет допускается от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня.

Алгоритм обследования ребенка, страдающего запорами, включает в себя тщательный сбор анамнеза: течение беременности (формирование пороков развития, гиперплазии толстой кишки), возраст начала заболевания, отягощенная наследственность как по нарушению моторики пищеварительного тракта, так и по порокам развития толстой кишки.

Оценка клинической картины включает в себя:

Обследование пищеварительного тракта, выполняемое амбулаторно, традиционно включает в себя проведение эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового обследования органов брюшной полости, копрологического исследования, биохимии крови. Функциональные исследования сфинктеров прямой кишки могут проводиться как амбулаторно, так и в стационаре в зависимости от наличия необходимого оборудования. Рентгенологическое исследование — ирригографию проводят в стационаре.

Необходимыми исследованиями являются рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и ядерномагнитная томография (для исключения пороков развития спинного мозга), а также ЭхоЭГ, ЭЭГ, осмотр окулиста. Педиатр должен знать, что перинатальные поражения ЦНС могут быть причиной некоторых форм хронических запоров у детей. Механизм развития и клиническая картина зависят от уровня поражения ЦНС [12].

Терапия

Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является БКМ, то основным принципом диетотерапии является полное исключение коровьего молока и продуктов на его основе из рациона больного ребенка или диеты матери, если ребенок находится на естественном вскармливании. Если у ребенка на грудном вскармливании отмечаются тяжелые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты — яйцо, глютен, рыбу, морепродукты.

Отчасти положительная клиническая динамика на фоне элиминации аллергенов может быть обусловлена восстановлением барьерной функции слизистой оболочки кишки, что предотвращает чрезмерное поступление в организм других случайных антигенов (потенциальных аллергенов).

Смеси с частичным гидролизом белка содержат пептиды достаточно крупного размера, способные вызвать аллергическую реакцию у больных детей, поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве лечебной смеси у больных с аллергией к БКМ. Их применение с профилактической целью в настоящее время активно исследуется, но до сих пор нет однозначного мнения об их эффективности. Предпочтительнее использовать формулы на основе глубокого белкового гидролиза (табл. 1).

Для терапии запоров, вызванных лактазной недостаточностью, детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы (табл. 2).

В тяжелых случаях лактазной недостаточности или по религиозным соображениям у детей старше 6 месяцев возможно использование смеси на основе соевого белка: Нутрилон-соя, Фрисо-соя, Энфамил-соя, Хумана СЛ.

Основной задачей терапии при лечении запоров является восстановление нарушенного пассажа кишечного содержимого и регулярное опорожнение кишечника, чему способствуют метаболиты бифидо- и лактобактерий. Молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная кислоты регулируют моторику кишечника и обладают антибактериальным эффектом. Для детей первого года жизни предпочтительнее применять диетотерапию, т. е. использовать адаптированные молочные смеси для функционального питания, продукты прикорма, содержащие про- и пребиотики.

На рынке в России в настоящее время имеются сухие и жидкие адаптированные молочные смеси с пробиотиками (табл. 3).

В современных смесях, содержащих пребиотики (табл. 4), используется комбинация 90% галактоолигосахаридов (ГОС) и 10% фруктоолигосахаридов (ФОС). Все ГОС в смесях получены синтетическим путем, имеют относительно простое строение, ФОС в разных смесях могут отличаться по длине цепи моносахаров, но принципиальной разницы это не имеет. В мире существуют два основных производителя: ГОС — Domo (Голландия) и ФОС — Orafti N. V. (Бельгия)

Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу, обусловлено тем, что лактулоза — изомер лактозы — не расщепляется ферментом лактазой и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для бифидо- и лактобактерий, которые, метаболизируя лактозу, продуцируют ряд коротко- и среднецепочечных жирных кислот (уксусную, пропионовую, масляную и др.). Эти кислоты, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулируют ее двигательную активность. Кроме того, высокая концентрация нерасщепленной лактулозы и органических кислот создает в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, привлекая в просвет кишечника воду, что также способствует размягчению каловых масс и опорожнению кишечника. Смеси, содержащие лактулозу, могут быть рекомендованы в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта.

В диете детей всех возрастов, страдающих запорами, целесообразно использовать специализированные продукты, содержащие пищевые волокна, в раннем возрасте — продукты прикорма с добавлением пре- и пробиотиков. Обязательно регулярное употребление кисломолочных продуктов (разной степени адаптированности) с целью стимуляции моторики кишечника и коррекции микробиоценоза, нарушения которого всегда носят вторичный характер.

Препараты лактулозы (Дюфалак, Нормазе, Лактусан, Прелакс) в настоящее время широко используются в повседневной педиатрической практике в качестве эффективного и безопасного слабительного средства, многие разрешены с рождения, доза подбирается индивидуально. Длительность приема не ограничена, т. к. привыкания к нему не наблюдается.

Макроголь — изоосмотическое слабительное средство, представляет собой длинные линейные полимеры, которые посредством водородных связей удерживают молекулы воды, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Не всасывается из пищеварительного тракта. Действие препарата развивается через 24–48 ч после приема. В России зарегистрированы детские формы макроголя — Транзипег и Форлакс (детский). Детям в возрасте от 1 до 6 лет назначают 1–2 саше/сут (предпочтительно утром). Содержимое саше предварительно следует растворить в 50 мл воды.

В практической работе педиатра для лечения запоров могут использоваться спазмолитики и нормотоники с различными механизмами действия, обладающие способностью нормализовать моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Мебеверин (Дюспаталин) оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+, уменьшает отток К+, и постоянной релаксации или гипотонии не возникает. Детям старше 12 лет проглатывать целиком, запивая водой. Внутрь по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером).

Тримебутин регулирует перистальтику ЖКТ. Эффект обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Принимается внутрь, ректально и парентерально. Режим дозирования индивидуальный. Суточная доза для приема внутрь — до 300 мг, ректально — 100–200 мг. В/м или в/в разовая доза — 50 мг, частота и длительность применения зависят от клинической ситуации. У детей разрешен с первого года жизни, дозу устанавливают в зависимости от возраста.

Гиосцина бутилбромид (Бускопан) — блокатор М-холинорецепторов, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС. Детям старше 6 лет — по 10–20 мг 3 раза в сутки внутрь, с небольшим количеством воды. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет — по 5–10 мг внутрь или ректально — по 7,5 мг 3–5 раз в сутки; до 1 года — внутрь, по 5 мг 2–3 раза в сутки или ректально — по 7,5 мг до 5 раз в сутки.

Чрезвычайно важным патогенетическим этапом терапии запоров является восстановление деятельности сфинктерного аппарата ампулы прямой кишки. Терапия состоит из нескольких, обязательных для исполнения этапов, причем длительность ее определяется индивидуально по наличию стойкого положительного эффекта (10–30 дней). Для успокоения ребенка следует использовать седативные препараты: Валокордин, настойку валерианы или пустырника (1 капля на год жизни 3 раза в день), седативные чаи, Пассифит, Персен в возрастной дозировке.

Ежедневно, желательно в фиксированное время (утром, после завтрака или вечером перед сном) делать очистительные микроклизмы по 10–15 мл с целью стимуляции акта дефекации. Предпочтительны микроклизмы с кипяченой водой комнатной температуры или отваром ромашки. Традиционно рекомендуемые гиперосмолярные солевые или мыльные растворы у ребенка с хроническим раздражением анальной области или с трещиной ануса вызывают острую боль, отказ от процедуры. Микроклизмы «Микролакс» можно использовать вместо традиционных вышеописанных клизм.

Ежедневно, после эвакуации каловых масс (в результате действия микроклизмы) и выполнения гигиенических процедур, в ампулу прямой кишки вводят свечу с противовоспалительным эффектом (ромашка, календула), в старшем возрасте (после 4 лет) — можно использовать свечи Релиф, Релиф Адванс (с анестетиком) или мазь Релиф. Обычно курс терапии длится около 10 дней, затем вторым этапом для восстановления слизистой оболочки прямой кишки рекомендуются на ночь микроклизмы (7–10 процедур) с Нормофлорином-Б в разведении 1:1 с водой.

Как уже было сказано выше, с целью нормализации тонуса анального сфинктера используется М-холиноблокатор гиосцин (Бускопан) в виде ректальных свечей по 7,5 мг до 5 раз в сутки в течение 10–14 дней.

При запорах, связанных с дискоординацией сокращений мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода, может оказаться эффективным метод биологической обратной связи, проведение ректальной стимуляции. Эти процедуры обычно проводятся в стационаре или центрах, имеющих соответствующее оборудование.

Отсутствие эффекта от повторных курсов консервативной терапии хронических запоров у детей с миелодисплазией является показанием к их оперативному лечению [12].

В статье мы не затрагивали проблему нейрогенных запоров, являющихся проявлением таких заболеваний, как болезнь Гиршпрунга, псевдообструктивный синдром, патология спинного мозга; эндокринных, возникающих при гипотиреозе, сахарном диабете; психосоциальных (задержка психического развития, аутизм, оппозиционно — девиантное поведение). Заболевания соединительной ткани, целиакия, муковисцидоз, гиперкальциемия, гиподинамия, употребление фармакологических препаратов (висмута, антацидов, анальгетиков, спазмолитиков), глистные инвазии, нарушение режима питания и диеты, избыточное употребление сладостей — неполный перечень причин вторичных запоров, требующих пристального внимания со стороны педиатров.

Качество жизни у детей с запорами достоверно ниже, чем у детей, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [13]. Запор у ребенка оказывает сильное психологическое влияние как на самого ребенка, так и на его семью. Лечение продолжается долго. 30% людей, страдающих запорами в детстве, продолжают страдать ими, будучи взрослыми [14].

Источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему: Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки у детей

Оглавление диссертации Ионов, Андрей Львович :: 2011 :: Москва

Глава I. Обзор литературы: а) Анатомия аноректальной области у детей б) Морфологическая картина рубцовой ткани в) Частота наблюдений и этиология стенозов г) Клиническая характеристика стенозов д) Методы исследования стенозов ануса и прямой кишки ж) Классификация стенозов ануса и прямой кишки з) Лечение стенозов ануса и прямой кишки

Глава II. Анализ собственных наблюдений а) Общая характеристика материала б) Клиническая картина стенозов ануса и прямой кишки в) Анатомические варианты стенозов ануса и прямой кишки

Глава III. Методы исследования а) Клиническая оценка стенозов ануса и прямой кишки б) Рентгеноконтрастные методы исследования рубцового сужения дистальных отделов толстой кишки в) Эндоскопическая картина стенозов прямой кишки г) Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки при рубцовом стенозе д) Ангиографические исследования низведенной толстой кишки е) Морфологическая характеристика стенозов ануса и прямой кишки у детей

Глава IV. Классификация стенозов ануса и прямой кишки у детей

Глава V. Лечение непротяженных стенозов ануса и прямой кишки а) Бужирование рубцовых стенозов ануса и прямой кишки б) Электрокоагуляция рубцовых стенозов ануса и прямой кишки в) Лазерная фотовапоризация рубцов ануса г) Радиочастотные методы иссечения стенозов ануса и прямой кишки д) Хирургическое иссечение стенозов ануса и прямой кишки

Глава VI. Хирургическое лечение протяженных стенозов ануса и прямой кишки.

Введение диссертации по теме «Детская хирургия», Ионов, Андрей Львович, автореферат

Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии. Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются послеоперационные осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30 % [324]. Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса [217].

О тяжести пороков развития аноректальной области и заболеваний толстой кишки и, в связи с этим, сложности проведения оперативных вмешательств сообщает ряд авторов [82, 103, 168]. Данный факт во многом определяет развитие послеоперационных осложнений в этой группе детей, в том числе таких серьезных как стенозы ануса и прямой кишки. В ряде случаев данная патология требует многоэтапного сложного хирургического и комбинированного лечения, длительной реабилитации и наблюдения.

В доступной отечественной и зарубежной литературе немного обстоятельных, обобщающих работ касающихся диагностики и особенно лечения стенозов ануса и прямой кишки у детей. В большинстве работ представлены лишь фактические материалы без их анализа, что связано с малочисленностью клинических наблюдений.

Одним из направлений в работе Российской детской клинической больницы (ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ) является оказание специализированной медицинской помощи детям из регионов России. Исходя из этого, в отделении хирургической колопроктологии РДКБ накоплен большой опыт по лечению как колопроктологической патологии, так и связанных с ней осложнений, в том числе стенозов ануса и прямой кишки. Выполнение данной работы на достаточно большом клиническом материале повышает её объективность и актуальность.

Клинические проявления стенозов ануса и прямой кишки заключаются в различной степени выраженности запоров, но имеют определенные особенности. Чем уже просвет кишечной трубки, чем протяженнее стеноз, тем ярче и скоротечнее развивается клиническая картина имеющейся патологии. В случаях распространения рубцового процесса за пределы кишечной стенки и поражения запирательного аппарата прямой кишки отмечаются признаки инконтиненции.

Диагностика Рубцовых стенозов ануса и прямой кишки основана на характерном анамнезе (перенесенное оперативное вмешательство или бытовая травма промежности), клиническом осмотре, рентгеноконтрастных методах исследования, а при необходимости некоторых других, таких как колоноскопия и функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки.

Колопроктологические вмешательства, включающие в себя абдоминальный доступ, сопровождаются лигированием достаточно крупных кровеносных сосудов для обеспечения адекватной мобилизации толстой кишки. В результате указанных действий безусловно снижается кровообращение в кишечной стенке низведенного отдела кишечной трубки, что по всей вероятности, в последствие приводит к её ишемии, формированию рубцового процесса и стенозу кишки.

В хирургии взрослых описаны случаи ишемии толстой кишки после операций на аорто-подвздошном сегменте, которые достигают 15% и подтверждены ангиографическим методом исследования. Не во всех случаях при этом тяжесть поражения чревато гангреной, чаще возникает обратимый воспалительный процесс с развитием фиброзной стриктуры [113].

По данным медицинской литературы, одним из самых объективных методов оценки кровоснабжения толстой кишки является рентгеноконтрастная ангиография. Данная методика позволяет визуально оценить степень перфузии кишечной стенки, а также состояние коллатеральных путей у оперированных больных. Коллатеральное кровообращение оценивается по наличию на ангиограммах дуги Риолана и внутренних подвздошных артерий. Наибольший процент проявления ишемии левой половины толстой кишки после реконструктивных операций (до 34 %) на аорто-подвздошнобедренном сегменте встречается у больных с нефункционирующей внутренней подвздошной артерии, а наиболее тяжело ишемический колит протекает у больных с сочетанным отсутствием функции нижней брыжеечной артерии и внутренней подвздошной артерии [38].

Ангиографические исследования толстой кишки, в том числе после ее низведения, у детей не проводились и в медицинской литературе не отражены. Данный факт подчеркивает актуальность ангиографического исследования низведенной толстой кишки у больных с ее Рубцовыми стенозами с точки зрения ишемической природы этого патологического процесса.

Если вопросы клиники и диагностики рубцового поражения дистальных отделов кишечной трубки и промежности изучены достаточно полно и не вызывают значительных разногласий среди специалистов, то проблемы лечения в настоящее время далеко не разрешены и являются весьма актуальными.

В практической медицине используется более 30 методов лечения стенозов ануса и прямой кишки, однако, в своем большинстве полученные результаты не могут удовлетворить клиницистов. Сам факт наличия такого большого количества консервативных и хирургических методов воздействия на рубцово-измененные ткани и низкий процент хороших результатов указывает на то, что проблемы коррекции данной патологии остаются не разрешенными. Так, например, широко распространенный метод лечения непротяженных стенозов, такой как бужирование дает крайне низкий процент положительных результатов [114].

В последние годы некоторые исследователи с определенным успехом используют методы дилятации стенозов, в частности жидкостную баллонную дилятацию [233]. В литературе имеются немногочисленные указания на использование лазерного и ультразвукового излучения на рубцовую ткань, а также медикаментозное воздействие на зону поражения у взрослых пациентов. В некоторых публикациях сообщается о положительных результатах лечения Рубцовых стенозов путем электрокоагуляции с использованием эндоскопической аппаратуры [230]. Новым этапом развития электрохирургии является использование токов, вызывающих образование в тканях явление молекулярного резонанса — состояния, при котором высоко частотные колебания клеточных мембран и внутриклеточного содержимого приводят к разрушению клетки практически без нагрева, тем самым обеспечивая атравматичность хирургического действия. В настоящее время использование данной аппаратуры в детской хирургии пока не нашло должного применения. Лечение детей со стенозами ануса и прямой кишки методом молекулярного резонанса не проводилось и мы подсчитали целесообразным его использование при указанном патологическом состоянии, рассчитывая на его высокую эффективность, учитывая атравматичность выполняемых манипуляций.

Тем не менее, основным общепринятым методом лечения стенозов является оперативное вмешательство. Существует достаточно большое количество вариантов проведения хирургической коррекции рубцовых стенозов [294, 326, 331, 336]. Некоторые из них не используются в силу их малой эффективности. По поводу других ведутся споры о показаниях к их применению в зависимости от вида рубцового сужения кишечной трубки. Особые трудности возникают при оказании хирургической помощи детям с протяженными стенозами прямой кишки. В этих случаях выполняются сложные в техническом отношении оперативные вмешательства, что связано с локализацией рубцового процесса в малом тазу, непосредственной близостью тазовых органов (уретра, мочевой пузырь, влагалище) и функционально важных тканей (мышечный запирательный комплекс).

Большое значение в выборе тактики лечения имеет морфологическая характеристика имеющегося рубцового процесса. В зависимости от состояния рубцовой ткани, её зрелости, на наш взгляд тактический подход к лечению может быть различным.

В изученных нами литературных источниках не обнаружено сведений о морфологической, картине рубца анальной области и прямой кишки, что делает актуальным проведение данных исследований.

В ряде публикаций рассматриваются различные виды классификаций стенозов ануса и прямой кишки. Анализируя эти работы, мы пришли к выводу, что в своем большинстве они не отвечают тем задачам, которые стоят перед практическим врачом, решающим вопросы тактического и технического порядка в лечении данной патологии.

В указанных классификациях не раскрываются вопросы, связанные с распространением рубцового процесса в глубину тканей, объективным функциональным состоянием аноректальной зоны, сроками развития рубца и морфологической картиной патологической ткани. Данное положение указывает на актуальность разработки современной классификации стенозов ануса и прямой кишки с учетом вышеупомянутых моментов.

Важным, но не разрешенным в тактическом отношении, является вопрос о наложении превентивной стомы, как этапе лечения пороков развития аноректальной области и имеющихся при этом осложнениях.

Основываясь на значительном числе наблюдений, представленная работа позволяет объективно охарактеризовать суть изучаемой патологии, сформировать классификацию стенозов ануса и прямой кишки с учетом необходимых факторов, включая функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, морфологические исследования рубцовой ткани и выработать алгоритм лечебных действий с использованием новых хирургических разработок.

Разрешение вышеуказанных вопросов позволит дифференцировано и обосновано сформировать тактику лечения этих тяжелых осложнений.

Таким образом, освещенные выше сведения определяют актуальность изучения этой проблемы.

Улучшить результаты лечения приобретенных стенозов ануса и прямой кишки у детей на основании изучения особенностей развития данной патологии и разработки алгоритма лечебных действий с использованием современных видов хирургической помощи.

1. Провести анализ этиологических факторов развития приобретенных стенозов ануса и прямой кишки.

2. Охарактеризовать анатомо-клинические варианты течения стенозов аноректальной области.

3. На основании изучения морфологической картины рубцового сужения ануса и прямой кишки определить рациональную обоснованную тактику лечения этой патологии.

4. С позиций данных функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки дать оценку степени его поражения при стенозах аноректальной области.

5. Выявить особенности кровоснабжения перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики толстой кишки с использованием ангиографии мезентериальных сосудов.

6. Разработать классификацию стенозов ануса и прямой кишки с учетом клинико-анатомических, морфологических и функциональных исследований.

7. Оценить эффективность использованных ранее и вновь предложенных методов лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки.

8. Обосновать алгоритм лечения непротяженных стенозов аноректальной области.

9. Определить хирургическую тактику лечения протяженных стенозов ануса и прямой кишки с использованием новых видов хирургических вмешательств.

Данные морфологических исследований рубцовой ткани ануса и прямой кишки позволили дифференцировано подойти к тактике лечения стенозов аноректальной области у детей.

На большом числе наблюдений проведены функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки при ее рубцовом поражении, которые объективно отражают характер имеющейся патологии.

Впервые охарактеризовано кровообращение, перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики, толстой кишки с использованием ангиографии мезентериальных сосудов брыжейки у детей. Данные исследования позволяют выявить ишемические нарушения в кишечной стенке, прогнозировать исход патологического процесса и определить тактику лечения.

Впервые использованы методы лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки с применением лазерной техники и радиочастотной аппаратуры у детей. Дана сравнительная оценка травматичности и эффективности различным способам устранения рубца.

В процессе исследований разработана современная классификация стенозов ануса и прямой кишки с учетом клинических, анатомо-морфологических и функциональных исследований, что позволило более полно и объективно отразить характер патологического процесса.

На основании углубленного изучения патологических процессов при непротяженных стенозах ануса и прямой кишки и обнаруженных при этом различиях создан алгоритм хирургического лечения данного вида поражения.

Разработан и- внедрен в практику метод хирургического лечения протяженных стенозов прямой кишки — брюшно-сакральная трансректальная проктопластика, эффективная при наиболее сложном варианте рубцового поражения аноректальной области.

На разработанный метод хирургического лечения протяженных стенозов прямой кишки получены патенты «Способ устранения протяженной стриктуры прямой кишки» № 2397712, «Способ устранения протяженной стриктуры прямой кишки с ректо-уретральным свищом» № 2397713.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования, а именно клинического, анатомического, морфологического, рентгенологического и функционального, разработана и внедрена в практическую деятельность классификация стенозов ануса и прямой кишки. Это позволило более обосновано и дифференцированно выбрать тактику лечения данной хирургической патологии, и улучшить результаты.

При сравнении результатов лечения стенозов традиционными методами, такими как бужирование, иссечение рубца, электрокоагуляция, и разработанными в ходе работы новыми методами, такими как фотодеструкция, радиоволновая резекция рубца, выработаны оптимальные показания к использованию того или иного метода и даны практические рекомендации к выбору наиболее перспективных методик лечения.

Использование малоинвазивных методов лечения, таких как лазерная фотодеструкция и радиоволновое иссечение рубцовой ткани существенно сократило сроки реабилитации и пребывания детей в стационаре.

Разработанный в ходе исследования алгоритм лечения стенозов ануса и прямой кишки внедрен в практическую работу детских хирургов и позволил значительно улучшить результаты оказания медицинской помощи в этой группе больных.

Заключение диссертационного исследования на тему «Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки у детей»

Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки являются распространенными осложнениями, возникающими после выполнения проктологических операций у детей и достигают 30% от общего числа ятрогенных поражений аноректальной области. Наиболее часто (14% наблюдений) указанный вид патологического состояния выявлен после выполнения промежностной проктопластики по поводу низкой формы атрезии.

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки при стенозах аноректальной зоны позволили зарегистрировать нарушения функции различных мышечных структур входящих в его состав в 100% случаев наблюдений, что следует учитывать при выборе тактики лечения.

Ангиографические исследования мезентериальных сосудов дают возможность судить о состоянии кровообращения в кишечной стенке и выявить ишемические поражения перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики толстой кишки.

Созданная в ходе работы классификация стенозов ануса и прямой кишки позволяет объективно отразить характер поражения и обоснованно определить тактику лечения больного. Разработанная классификация позволила выработать алгоритм лечебных действий при рубцовых поражениях аноректальной области.

Лечение непротяженных стенозов ануса и прямой кишки, в силу многообразия форм патологического состояния, требует дифференцированного подхода. Применяемые нами методы лечения, такие как бужирование стеноза, электрокоагуляция рубца, лазерная фотовапоризация зоны поражения, радиочастотное и хирургическое иссечение рубцовой ткани имеют свои определенные показания, что и определяет алгоритм лечебных действий.

Лечение протяженных стенозов прямой кишки представляет собой наиболее сложную задачу и заключается в выполнении повторного оперативного вмешательства. Предложенная брюшно-сакральная, трансректальная проктопластика позволяет получить положительный эффект при протяженном рубцовом поражении прямой кишки и параректальных тканей.

1) Профилактикой развития послеоперационных стенозов аноректальной области является бужирование ануса по разработанной схеме.

3) Лечение непротяженных «ранних» стенозов ануса и прямой кишки низкой локализации целесообразно проводить методом бужирования по принятой схеме.

4) При неэффективности лечения «ранних» непротяженных стенозов методом бужирования показано использование электрокоагуляции и лазерной фотовапоризации и радиочастотное иссечение рубцовой ткани, причем последний метод является’ наиболее атравматичным и эффективным.

5) Лечение непротяженных «поздних» стенозов методом бужирования абсолютно не показано в силу его неэффективности.

6) Отсутствие эффекта от малоинвазивных методов устранения рубцовой ткани аноректальной области служит показанием к хирургическим вариантам ее ликвидации.

7) Протяженные стенозы прямой кишки могут быть корригированы путем задне-сагиттальной, брюшно-промежностной или брюшно-сакральной проктопластики с перенизведением неизмененных отделов кишечной трубки.

8) Протяженные стенозы прямой кишки с распространением рубцового процесса в параректальные ткани, а также сочетающиеся со свищами в соседние органы могут быть устранены путем проведения брюшно-сагиттальной трансректальной проктопластики.

Источник