Стеноз двенадцатиперстной кишки по мкб

Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки

Рубрика МКБ-10: Q41.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

Этиология и патогенез [ править ]

Причинами, вызывающими непроходимость, становятся мембрана двенадцатиперстной кишки, сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной головкой поджелудочной железы, атрезия двенадцатиперстной кишки, аберрантный сосуд, сдавливающий нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, атрезия начального отдела тощей кишки. Клинические проявления не зависят от причины, вызвавшей непроходимость. Если препятствие не полностью обтурирует просвет кишки, непроходимость бывает частичной.

Дуоденальная непроходимость может сочетаться с пороками развития сердца, пищевода, аноректальными аномалиями.

Клинические проявления [ править ]

Первые клинические проявления в виде рвоты застойным содержимым появляются в первые сутки жизни или в начале вторых. При зондировании из желудка эвакуируют более 20 мл тёмно-зелёной жёлчи. Светлый меконий отходит в небольшом количестве. Если препятствие располагается выше фатерова сосочка, возникает рвота неокрашенным содержимым.

Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки: Диагностика [ править ]

Антенатально у плода выявляют симптом «double bubble» (два пузыря), многоводие. Дети рождаются, как правило, с признаками внутриутробной гипотрофии. Необходимо проведение генетического обследования, так как в 30% случаев имеется сочетание с трисомией хромосомы 21.

При осмотре общее состояние ребёнка остаётся стабильным, дыхательных расстройств не отмечают, при осмотре живота отмечают вздутие эпигастральной области, западение нижних отделов. После зондирования желудка вздутие эпигастральной области исчезает. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Если диагноз не установлен, при кормлении возникает рвота с примесью зелени, объём её увеличивается при увеличении объёма кормления. Аускультативно перистальтические шумы не выслушивают. В связи с постоянной потерей соляной кислоты с рвотными массами происходит увеличение щелочных резервов крови. По данным КОС обнаруживают избыток оснований и признаки гемоконцентрации.

Чаще всего достаточно обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении. Определяют два уровня жидкости (желудок и двенадцатиперстная кишка), пневматизация нижележащих отделов кишечника отсутствует или значительно снижена.

В сомнительных случаях необходимо выполнить рентгенографию с контрастным веществом через 30 мин после его введения в желудок или рентгеноскопию с контрастным веществом.

Выполнение ирригографии помогает исключить незавершённый поворот кишечника.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами кишечной непроходимости и функциональным нарушениями ЖКТ.

Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки: Лечение [ править ]

При подозрении на дуоденальную непроходимость новорождённого немедленно переводят в специализированное отделение.

Лечение порока хирургическое.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Сама высокая кишечная непроходимость не вызывает летальных исходов, их причиной становятся сопутствующие пороки, в основном это пороки сердца. При правильной и своевременной коррекции дети хорошо адаптируются в социальном и медицинском плане.

Источник

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых

Рубрика МКБ-10: K31.1

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Рубцовый пилородуоденальный стеноз

Стеноз выходного отдела желудка или начального отдела ДПК всегда имеет органический (рубцовый) характер и обусловлен длительным течением язвенной болезни с многократными рецидивами желудочной или дуоденальной язв.

Рубцово-язвенный стеноз ДПК встречается во много раз чаще, чем сужение «выходного» отдела желудка, потому что, во-первых, соотношение хронических дуоденальных и желудочных язв во всех возрастных группах вместе взятых составляет 7:1, и, во-вторых, рубцовый стеноз желудка может возникнуть только в «препилорическом» отделе и пилорическом канале, а язвы этой локализации занимают не более 25% среди желудочных язв. Частота стеноза при язвенной болезни ДПК составляет 10-15%.

По степени нарушения эвакуации содержимого желудка:

• компенсированная (задержка эвакуации из желудка до 12 ч);

• субкомпенсированная (задержка эвакуации из желудка 12-24 ч);

• декомпенсированная (задержка эвакуации из желудка более 24 ч).

Этиология и патогенез [ править ]

Сужение просвета органа происходит постепенно вследствие развития рубцовой соединительной ткани в зоне зажившего язвенного дефекта и имевшегося вокруг него воспалительного инфильтрата. Прогнозировать развитие стеноза в каждом конкретном случае невозможно. Имеются многочисленные наблюдения, в которых за 10-15 и даже более лет течения язвенной болезни ДПК с многократными обострениями данное осложнение так и не возникло, хотя при фиброгастродуоденоскопии у таких пациентов всегда отмечается рубцовая деформация «луковицы» ДПК. Наоборот, нередки случаи развития выраженного стеноза в течение 3-5 лет от начала заболевания.

Эвакуация желудочного содержимого в ДПК нарушается вследствие сужения просвета и ригидности стенки желудка или ДПК в зоне стеноза. В компенсированной и субкомпенсированной стадиях за счёт гипертрофии мышечного слоя стенки желудка, повышения его тонуса и усиленной перистальтической активности желудочное содержимое преодолевает суженный сегмент. В стадии декомпенсации мышечная оболочка желудка истончается, его тонус и сократительная деятельность угнетаются, желудок прогрессивно расширяется и смещается вниз, его большая кривизна может опускаться до малого таза. В таком положении органа эвакуация из него становится невозможной даже при сохранении минимального просвета пилородуоденальной зоны. Содержимое желудка застаивается на многие часы, подвергается брожению и гниению, в результате чего начинается эндогенная интоксикация. Возникает неоднократная ежедневная рвота, при которой теряется большое количество жидкости и электролитов. В связи с выраженным чувством тяжести в желудке, мучительной изжогой и отрыжкой, частой тошнотой и обильной рвотой больные отказываются от еды и резко ограничивают приём жидкости для улучшения самочувствия. С этой целью многие больные самостоятельно вызывают рвоту. Быстро развиваются дегидратация, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Прогрессивно нарастающие гипохлоремия и гипокальциемия могут привести к судорожному синдрому.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина при компенсированном стенозе характеризуется жалобами на чувство переполнения желудка и тяжести в эпигастральной области после полноценного приёма пищи. Как правило, жалобы исчезают в течение часа и ещё быстрее в положении лёжа на правом боку. При многократном питании небольшими порциями в течение суток самочувствие пациентов не страдает и даже улучшается в связи с отсутствием «поздних» и «голодных» болей, характерных для дуоденальной язвы. Иногда больных беспокоит отрыжка воздухом, рвота бывает редко и только после обильной еды. Как уже говорилось, в компенсированной стадии стеноза ещё нет выраженного нарушения эвакуаторной функции желудка за счёт сохранения достаточного просвета пилородуоденальной зоны, гипертрофии мышечного слоя и повышенной сократительной активности желудка.

При субкомпенсированном стенозе чувство тяжести в эпигастральной области возникает после каждого приёма пищи даже в небольшом количестве и сохраняется в течение нескольких часов. В связи с этим пациенты начинают ограничивать себя в питании, что приводит к усилению болевого синдрома у больных язвой ДПК. Отрыжка с неприятным запахом становится частой, рвота приобретает периодический характер, но возникает не каждый день. В рвотных массах появляется примесь пищи, употребленной накануне. После рвоты пациенты отмечают значительное облегчение и отказываются от очередного приёма пищи. Пальпация живота у таких больных нередко провоцирует заметную на глаз перистальтику желудка, а при сотрясении брюшной стенки в подложечной области слышен «шум плеска». Пациенты жалуются на общую слабость, резкое ухудшение работоспособности и снижение массы тела.

При декомпенсированной степени стеноза перечисленные выше клинические признаки становятся максимально выраженными. Обильная рвота (до 1-1,5 л) возникает ежедневно и часто неоднократно. Больные вынуждены отказываться от еды и принимать только жидкость. Состояние пациентов прогрессивно ухудшается, отмечаются яркие признаки обезвоживания: кожные покровы сухие, землистого цвета, тургор тканей снижен, слизистая оболочка полости рта сухая, с признаками глоссита и стоматита, мочеиспускание редкое и в небольшом количестве. Натощак в желудке постоянно отмечается симптом «шума плеска». Как правило, больные истощены, и в связи с резким расширением и опущением желудка контуры его видны при осмотре живота. Выраженные электролитные расстройства могут вызвать судорожный синдром.

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых: Диагностика [ править ]

Обследование пациентов с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом включает в себя следующие лабораторные и инструментальные методики, отдельные из которых являются дополнительными и выполняются по показаниям.

Лабораторные исследования: общие клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови: сахар, общий белок и его фракции, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, креатинин, мочевина, протромбин, электролиты крови (натрий, калий, кальций, хлор), кислотно-основное состояние; группа крови и резус-фактор; анализ крови на реакцию Вассермана, вирус иммунодефицита человека, маркёры инфекционного гепатита; определение гастрина сыворотки крови (по показаниям); исследование кислой желудочной секреции: дневная базальная секреция, максимальная секреция (тест Кея), базально-атропиновый тест (тест «медикаментозной ваготомии»), ночная кислая желудочная секреция или 24-часовой рН-мониторинг; диагностика Helicobacter pylori; морфологическое исследование биоптатов из хронической язвы желудка.

Инструментальные исследования: ЭКГ; обзорная рентгенография груди и живота; УЗИ органов брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия; фиброгастрохромоскопия (определение границы антрального отдела желудка) (по показаниям); рентгеногастродуоденоскопия с оценкой эвакуаторной функции желудка и ДПК; исследование моторной функции желудка (по показаниям); спиральная КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям).

Фиброгастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка с оценкой характера и сроков эвакуации бариевой взвеси позволяют установить степень рубцового стеноза. Подготовка к эндоскопическому исследованию, которое выполняется первым, заключается в постоянном дренировании желудка и многократном промывании его через назогастральный зонд в течение суток. Больные с клиническими проявлениями компенсированного стеноза могут быть обследованы утром натощак после однократного зондирования желудка накануне вечером.

При этом тонус желудка ещё достаточно сохранен, а в положении больного на правом боку эвакуация ускоряется. Следует подчеркнуть, что далеко не всегда удается достоверно определить степень рубцового стеноза в первые дни после поступления пациента в стационар. Сужение выходного отдела желудка или ДПК может быть обусловлено не только рубцовым процессом. Воспаление и выраженный отёк тканей в области язвы, особенно при больших её размерах, в период обострения заболевания иногда сопровождаются нарушением эвакуации из желудка. Эндоскопическая картина в таких случаях вполне может соответствовать субкомпенсированной стадии стеноза. Однако на фоне полноценной противоязвенной терапии при контрольной фиброгастродуоденоскопии уже через 2 нед отмечается достаточно свободная проходимость эндоскопом через зону сужения, а рентгенологически определяется значительное улучшение эвакуаторной функции желудка.

При декомпенсированной степени стеноза имеются выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки желудка, множественные петехиальные кровоизлияния и эрозии, а также эрозивно-язвенный эзофагит. При рентгенологическом исследовании обнаруживается резко расширенный желудок, тело которого достигает полости малого таза, тонус желудка утрачен, сокращения не определяются, эвакуация бариевой взвеси отсутствует даже в положении на правом боку. Просвет ДПК или выходного отдела желудка сужен до 2-3 мм или вовсе не определяется. Бариевая взвесь может оставаться в желудке 2-3 сут, однако выжидать эти сроки не нужно, и на следующий день после контрольной рентгеноскопии и подтверждения декомпенсированной стадии стеноза показаны постоянное дренирование и санация желудка.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых: Лечение [ править ]

Больные язвенной болезнью желудка и ДПК, осложнённой компенсированным стенозом, подлежат консервативному лечению и диспансерному обследованию. Необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при неэффективности терапии и прогрессировании стеноза. Наличие субкомпенсированного и тем более декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции, при этом пациенты с декомпенсированной стадией осложнения нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке в ходе обследования и требуют выполнения вмешательства в короткие сроки.

Выбор варианта операции. При стенозе выходного отдела желудка показана его дистальная резекция в объеме 2/3 в модификации Гофмейстера-Финстерера или по Бильрот-I. У больных хронической дуоденальной язвой, осложнённой стенозом «луковицы» ДПК, операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. При стенозе «залуковичного» отдела стволовая ваготомия сочетается с гастродуоденоанастомозом по Жабуле. Больным с очень высокой кислой желудочной секрецией и отрицательным базально-атропиновым тестом показаны резекция 3/4 желудка или стволовая ваготомия с антрумэктомией (гемирезекцией желудка). Необходимо отметить, что расширение и атония желудка, существовавшие при стенозе до операции, после ваготомии с пилоропластикой постепенно исчезают. Залогом успешного результата ваготомии являются правильный выбор и правильное техническое исполнение дренирующей операции на желудке. Основным критерием выбора между органосохраняющим и резекционным вмешательством при рубцово-язвенном дуоденальном стенозе является уровень кислой желудочной секреции.

При любом варианте операции целесообразно устанавливать тонкие зонды в желудок или его культю с целью дренирования и тощую кишку для искусственного питания на срок до 5 дней. Интенсивная послеоперационная терапия не имеет специфических особенностей и соответствует программе лечения больных, перенёсших плановые операции на желудке.

Дальнейшее ведение больных

Дважды в год в течение 3 лет всем пациентам показано амбулаторное обследование, включающее фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, тест на Helicobacter pylori и рН-метрию желудка (после ваготомии). Обследование целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Отличные и хорошие отдалённые (10 лет) результаты резекции желудка по поводу его рубцово-язвенного стеноза составляют 90-93%. Аналогичные по качеству результаты стволовой ваготомии при дуоденальной язве, осложнённой стенозом, получены у 88-91% пациентов, а неудовлетворительные результаты (рецидив язвы) имеют место у 6-8% больных.

Источник