Хронический дуоденит
В зависимости от распространенности воспалительных изменений в кишке выделяют ограниченный дуоденит — проксимальный (бульбит) и дистальный, а также тотальный дуоденит.
Наиболее часто хронический дуоденит локализуется в начальной части двенадцатиперстной кишки и обозначается термином «бульбит». Бульбит является проявлением язвенной болезни и возникает при поступлении большого количества кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Бульбит имеет те же клинические проявления, что и язвенная болезнь — боли в эпигастральной области через 1-2 часа после еды, тяжесть в эпигастральной области, тошнота, рвота с примесью желчи, изжога.
Эндоскопическая семиотика. Имеет место дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, может быть покрыта точечными эрозиями темно-красного цвета.
Дистальный дуоденит возникает, как правило, при заболеваниях поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
О патологии гепатопанкреатобилиарной зоны свидетельствуют следующие эндоскопические признаки:
—Выраженный очаговый дуоденит в парафатеральной зоне и папиллит. Большой дуоденальный сосочек не увеличен в размерах, его слизистая в области устья гиперемирована.
—Воспалительные изменения слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде множественных белесоватых точечных высыпаний по типу «манной крупы» (как проявление лимфангиэктазий).
-Дискинезия двенадцатиперстной кишки с ретроперистальтикой и дуоденогастральным рефлюксом.
—Заброс желчи в желудок или полное отсутствие ее в процессе осмотра.
—Выбухающая в просвет двенадцатиперстной кишки продольная складка с гиперемированной слизистой указывает на ущемление конкремента в большом дуоденальном сосочке.
—Гиперемированный дуоденальный сосочек с зияющим устьем щелевидной формы свидетельствует о недавнем отхождении конкремента.
—Пенистый характер дуоденального содержимого.
Хронический дуоденит 1-й степени:
•Сужение и деформация просвета, увеличение или уменьшение углов изгиба двенадцатиперстной кишки.
•Утолщение и ригидность привратника.
•Очаговый гастродуоденит по задней стенке желудка и медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, при этом отмечается сужение просвета органов за счет экстрагастрального и экстрадуоденального отдавливаний.
•Гиперемия и отек слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями, эрозии, покрытые фибринозными наложениями, иногда сливающиеся между собой.
Хронический дуоденит — понятие морфологическое, поэтому диагностика дуоденита возможна только после морфологического исследования биопсийного материала.
Диффузный хронический дуоденит в зависимости от степени выраженности разделяют на слабый (1-я степень), умеренный (2-я степень) и тяжелый (3-я степень) дуоденит
(Whitehead R. 1990). Этим морфологическим изменениям соответствует определенная эндоскопическая картина.
При 1-й степени выраженности хронического дуоденита имеют место незначительные
макроскопические изменения, а именно: цвет слизистой ярко-розовый, отек выражен не
значительно, из-за чего складки практически не изменены. Слизистая оболочка блестящая.
При морфологическом исследовании биопсийного материала структура двенадцатиперстной кишки и поверхностного эпителия сохранена. Отмечается некоторое увеличение межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, в собственной пластинке большое количество плазматических клеток и лимфоцитов, чаше, чем в норме встречаются лимфатические узелки. В воспалительном инфильтрате преобладают плазмоциды.
Для 2-й степени выраженности хронического дуоденита характерны пятнистая гиперемия слизистой оболочки, преимущественно на высоте складок. Последние утолщены.
При морфологическом исследовании биопсийного материала определяются повреждения
поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок. Густая инфильтрация клетками хронического воспаления собственной пластинки с одиночной эрозией.
Дуоденит 3-й степени при эндоскопическом исследовании характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой оболочки с наличием мелкоточечных геморрагии и эрозий. Отмечается выраженная контактная кровоточивость слизистой.
Морфологическая картина характеризуется выраженным укорочением ворсинок, углублением крипт. Видны эрозии и полиморфноклеточная инфильтрация в зоне метаплазии.
Кроме вышеописанных форм, хронический дуоденит может быть атрофическим.
Для него характерны участки истончения слизистой оболочки с просвечивающими сосудами, чередующиеся с участками гиперемии и отека слизистой оболочки.
При морфологическом исследовании на поверхности слизистой оболочки вместо ворсинок располагаются валикообразные утолщения с гладкой поверхностью, между которыми видны широкие устья крипт.
Хронический дуоденит может быть активным и неактивным. Признаками активности
являются инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эпителия полиморфноядерными лейкоцитами.
Одним из проявлений хронического дуоденита является желудочная метаплазия. Чаше
она встречается в начальном отделе двенадцатиперстной кишки при тяжелом дуодените.
Желудочная метаплазия характеризуется замещением абсорбтивных и бокаловидных энтероцитов призматическим эпителием, сходным с поверхностным эпителием желудка.
Тотальный дуоденит включает в себя группу заболеваний как врожденного, так и приобретенною характера. К ним относятся хронический энтерит (синдром мальабсорбции), глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, ишемический энтерит, болезнь Крона и др.
Желудок
Время пребывания содержимого (перевариваемой пищи) в желудке в норме — около 1 часа.
Анатомия желудка
На рисунке справа обозначены: 1. Тело желудка. 2. Дно желудка. 3. Передняя стенка желудка. 4. Большая кривизна. 5. Малая кривизна. 6. Нижний пищеводный сфинктер (кардия). 9. Пилорический сфинктер. 10. Антрум. 11. Пилорический канал. 12. Угловая вырезка. 13. Борозда, формирующаяся во время пищеварения между продольными складками слизистой по малой кривизне. 14. Складки слизистой оболочки.
Форма желудка зависит от положения тела, наполненности пищей, функционального состояния человека. При среднем наполнении длина желудка 14–30 см, ширина 10–16 см, длина малой кривизны 10,5 см, большой кривизны 32–64 см, толщина стенки в кардиальном отделе 2–3 мм (до 6 мм), в антральном отделе 3–4 мм (до 8 мм). Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л (мужской желудок больше женского). Масса желудка «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 150 г.
Лекции для студентов медицинских университетов (видео)
Лекция для студентов медицинского университета «Язвы желудка и 12-ти перстной кишки» профессора Ю.Т. Цуканова, в которой он затрагивает вопросы анатомии желудка и рассказывает про его слизистую
Кадр из видеолекции д.б.н. О.С. Тарасовой «Физиология пищеварения» для обучающихся на Факультете биоинженерии и биоинформатики МГУ им. М.В. Ломоносова
Слизистая оболочка желудка
Слизистая оболочка желудка образована однослойным цилиндрическим эпителием, собственным слоем и мышечной пластинкой, образующей складки (рельеф слизистой оболочки), желудочные поля и желудочные ямки, где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое слизистой оболочки находятся трубчатые желудочные железы, состоящие из обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту; главных клеток, продуцирующих профермент пепсина пепсиноген, и добавочных (слизистых) клеток, секретирующих слизь. Кроме того, слизь синтезируется слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.
Поверхность слизистой оболочки желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов, прилежащих к поверхностному эпителию слизистой оболочки. Вместе они образуют слизистобикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотнопептического фактора (Циммерман Я.С.). В состав слизи входят обладающие антимикробной активностью иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. 
Поверхность слизистой оболочки тела желудка имеет ямочную структуру (см. рисунок слева, Матвеева Л.В. и др.), что создает условия для минимального контакта эпителия с агрессивной внутриполостной средой желудка, чему также способствует мощный слой слизистого геля. Поэтому кислотность на поверхности эпителия близка к нейтральной. Для слизистой оболочки тела желудка характерен относительно короткий путь продвижения соляной кислоты из париетальных клеток в просвет желудка, так как они располагаются преимущественно в верхней половине желез, а главные клетки – в базальной части. Важный вклад в механизм защиты слизистой оболочки желудка от агрессии желудочного сока вносит исключительно быстрый характер секреции желез, обусловленный работой мышечных волокон слизистой оболочки желудка. Для слизистой оболочки антральной области желудка (см. на рисунке справа) напротив, характерна «ворсинчатая» структура поверхности слизистой оболочки, которая сформирована короткими ворсинками или извитыми валиками высотой 125–350 мкм (Лысиков Ю.А. и др.).
Желудок у детей
У детей форма желудка непостоянна, зависит от конституции тела ребёнка, возраста и режима питания. У новорожденных желудок имеет круглую форму, к началу первого года становится продолговатым. К 7–11 годам детский желудок по форме не отличается от взрослого. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение.
К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.
| Возраст | Объем желудка, мл |
|---|---|
| новорожденные | 30–35 |
| 1 год | 250–350 |
| 2 года | 300–400 |
| 3 года | 400–500 |
| 8 лет | 1000 |
Желудочный сок
Основными компонентами желудочного сока являются: соляная кислота, секретируемая обкладочными (париетальными) клетками, протеолитические, продуцируемые главными клетками и непротеолитические ферменты, слизь и бикарбонаты (секретируемые добавочными клетками), внутренний фактор Кастла (продукция обкладочных клеток).
Желудочный сок здорового человека практически бесцветен, не имеет запаха и содержит небольшое количество слизи.
Базальная, не стимулированная пищей или иным образом, секреция у мужчин составляет: желудочного сока 80–100 мл/ч, соляной кислоты — 2,5–5,0 ммоль/ч, пепсина — 20–35 мг/ч. У женщин на 25–30 % меньше. В сутки в желудке взрослого человека вырабатывается около 2 литров желудочного сока.
Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент, соляную кислоту, пепсин, липазу, но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны. Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин. Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко (Боконбаева С.Д. и др.).
Кислотность желудка
Главный вклад в общую кислотность желудочного сока вносит соляная кислота, продуцируемая обкладочными (париетальными) клетки фундальных желёз желудка, располагающимися, в основном, в области дна и тела желудка. Концентрация секретированной обкладочными клетками соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих обкладочных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока.
Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5–2,0 рН. Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка 1,5–2,0 рН. Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка около 7,0 рН. Нормальная кислотность в антруме желудка 1,3–7,4 рН.
На графике: 24-часовая рН-грамма тела желудка в норме (Сторонова О.А., Трухманов А.С.)
В настоящее время единственным достоверным методом измерения кислотности желудка считается внутрижелудочная рН-метрия, выполняемая с помощью специальных приборов — ацидогастрометров, оснащённых рН-зондами с несколькими датчиками рН, которая позволяет измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта.
Кислотность желудка у условно здоровых людей (не имеющих каких-либо субъективных ощущений в гастроэнтерологическом отношении) в течение суток циклически меняется. Суточные колебания кислотности больше в антральном отделе, чем в теле желудка. Основная причина таких изменений кислотности — большая продолжительность ночных дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) по сравнению с дневными, которые забрасывают дуоденальное содержимое в желудок и, тем самым, уменьшают кислотность в просвете желудка (увеличивают рН). Ниже в таблице представлены средние значения кислотности в антруме и теле желудка у условно здоровых пациентов (Колесникова И.Ю., 2009):
| Показатель | Сутки | День | Ночь |
|---|---|---|---|
| Средняя кислотность тела желудка, ед. рН | 3,2 | 3,1 | 3,3 |
| Средняя кислотность антрума желудка, ед. рН | 4,0 | 3,6 | 4,4 |
| Число ДГР длительностью более 5 мин | 29 | 12 | 18 |
| Число ДГР, достигающих тела желудка | 11 | 5 | 6 |
Общая кислотность желудочного сока у детей первого года жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослых. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1–1,5 часа, а при искусственном – через 2,5–3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.
Моторика желудка
В отношении моторной активности желудок можно разделить на две зоны: проксимальную (верхнюю) и дистальную (нижнюю). В проксимальной зоне отсутствуют ритмические сокращения и перистальтитка. Тонус этой зоны зависит от наполненности желудка. При поступлении пищи тонус мышечной оболочки желудка уменьшается и желудок рефлекторно расслабляется.
 |
| Моторная активность различных отделов желудка и ДПК (Горбань В.В. и др.) |
Желудочная аккомодация — постпрандиальный вагусный рефлекс, приводящий к понижению тонуса желудка (первично в проксимальном отделе) в ответ на поступление пищи (см. рис. слева). Желудочная аккомодация обеспечивает резервуар для проглоченной пищи без достоверного повышения интрагастрального давления. Растяжение пищевода также может сопровождаться проксимальной желудочной релаксацией. Так называемая адаптивная релаксация заключается в расслаблении проксимального отдела желудка в ответ на растяжение антрального отдела желудка. Адаптивная релаксация обеспечивает создание градиента давления внутри органа, способствующего перемешиванию пищи и адекватному её измельчению. Адаптивная релаксация может генерироваться как локальными (при инициации механорецепторов в антруме), так и ваго-вагальными рефлексами.
 |
| Наложение электродов на живот пациента при электрогастрографии |
В проксимальной зоне в области большой кривизны желудка располагаются интерстициальные клетки Кахаля, которые формируют ритм сокращений желудка (в среднем 3 цикла в минуту). Возникающие перистальтические волны направлены в сторону двенадцатиперстной кишки. Их функциональная роль — проталкивание содержимого желудка в сторону привратника.
Важная роль в осуществлении моторной функции желудка у детей принадлежит деятельности привратника, благодаря рефлекторному периодическому открытию и закрытию которого пищевые массы переходят небольшими порциями из желудка в двенадцатиперстную кишку. Первые месяцы жизни моторная функция желудка плохо выражена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. У детей грудного возраста возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого бывает пилороспазм. В старшем возрасте иногда бывает кардиоспазм.
Функциональная недостаточность с возрастом уменьшается, что объясняется, во-первых, постепенной выработкой условных рефлексов на пищевые раздражители; во-вторых, усложнением пищевого режима ребенка; в-третьих, развитием коры головного мозга. К двум годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют таковым у взрослого человека (Боконбаева С.Д. и др.).
Ферменты желудка
Эндокринные клетки желудка
В слизистой оболочке желудка располагается большое число эндокринных клеток, продуцирующих целый ряд гормонов. 35 % эндокринных клеток желудка здорового человека составляют энтерохромаффиноподобные клетки, секретирующие гистамин, 26 % — G-клетки, секретирующие гастрин. На третем месте по численности — D-клетки, секретирующие соматостатин.
На рисунке справа изображена схема фундальной железы (Дубинская Т.К.):
Микрофлора желудка
Согласно данным Engstrand L. (2012), в желудке здорового человека, при отсутствии доминирования Helicobacter pylory, основной объём микробиоты желудка представлен десятью родами: Prevotella, Streptococcus, Veillonella, Rothia, Haemophilus, Actinomyces, Fusobacterium, Neisseria, Porphyromonas и Gemella, относящимся к пяти типам (лат. phylum) бактерий: Firmicutes, Proteobacteria, Bacteroidetes, Actinobacteria и Fusobacteria.
Спектр и частота встречаемости микроорганизмов слизистых оболочек пищевода, желудка и 12-перстной кишки здоровых людей (Джулай Г.С. и др.)
Кроме Helicobacter pylori в желудке также обнаруживаются другие представители рода Helicobacter. Пациенты, у которых были выявлены не-H. pylori хеликобактерные виды, страдали от гастрита, язвенной болезни, рака желудка и МАЛТ-лимфомы. Хотя эти бактерии часто ошибочно называют «Helicobacter heilmannii», ряд сходных, но различных важных видов бактерий на самом деле участвуют в развитии патологий желудка, в том числе виды Helicobacter bizzozeronii, Helicobacter felis, Helicobacter heilmannii, Helicobacter salomonis и Helicobacter suis. Диагностика инфекций, вызванных не-H. pylori хеликобактерных агентов не всегда проста, частично из-за их очаговой колонизации в желудке человека (Старостин Б.Д. Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V / Флорентийский консенсусный отчет).
Сонографическое исследование желудочно-кишечного тракта
При ультразвуковом обследовании желудок и двенадцатиперстная кишка чаще всего рассматриваются в виде структур, затрудняющих визуализацию других органов. Лишь изредка осуществляется их целенаправленный поиск и обследование. Данное обстоятельство, пожалуй, можно объяснить тем, что желудок и двенадцатиперстную кишку никак нельзя отнести к классическим органам для ультразвукового исследования, хотя у подготовленного пациента они просматриваются не так уж и плохо, да еще, если и врач знает, на что именно направлен его поиск. И все-таки следует отметить, что ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки под силу только опытному специалисту.
Далеко не всегда удается выделить пять слоев стенки желудка. Как правило, лучше всего виден срез антрального отдела желудка, зачастую же видны только три слоя: гиперэхогенные внутренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Датчик располагают в верхнем левом квадранте живота. У пациентов натощак слои стенки антрального отдела желудка могут быть видны позади печени и непосредственно перед поджелудочной железой. Тень от воздушного пузыря мешает адекватному обследованию пациентов с метеоризмом или после приема пищи. Если желудок значительно растянут, необходимо искать опухоли стенки или утолщение стенки как проявление гипертрофии пилорического отдела. В зависимости от степени сокращения, стенка желудка должна иметь толщину 5—7 мм, и гипоэхогенный мышечный слой в ней не должен превышать 5 мм. Любые подозрения на поражение стенки желудка следует разрешить последующей гастроскопией или рентгенографией.
Для точной оценки слоев стенок желудка его заполняют 500 1000 мл чая или воды (заглатывается через соломинку). При необходимости внутривенно может быть введено 20 мл бутилскополамина (гиосцина бутилбромид).Используется датчик: 5,0 МГц. Датчик 3,5 МГц лучше использовать для обзорных снимков, в особенности для оценки задней стенки и дна желудка. Пациент обычно находится в положении лежа на спине, однако иногда используются специальные положения.
На аппарате с высокой разрешающей способностью и при благоприятных условиях обследования иногда удается выделить пять слоев стенки желудка (1):
Рис. 1. Послойное строение стенки желудка (^).
Дополнительные возможности визуализации слоёв стенки желудка предоставляет эндосонография
Рис. 2. Эндосонография желудка
Эндосонографическое представление слоев стенки желудочно-кишечного тракта: Просвет желудка (26) Эхогенная поверхность слизистой (а) Низкой эхогенности слизистая (b) Эхогенная подслизистая (с) Низкой эхогенности мышечный слой (d) Эхогенная серозная оболочка (е)
Эндосонография является необходимым и высокорезультативным методом диагностики при подслизистых опухолях желудка и при определении стадии его злокачественных новообразований.
К структурам, которые, как правило, хорошо видны при ультразвуковом исследовании, относятся кардия и гастроэзофагеальный переход, антральный отдел желудка, а также двенадцатиперстная кишка. При этом печень играет роль ультразвукового окна. Качество же визуализации дна и тела желудка спереди или через селезенку (ультразвуковое окно) оставляет желать лучшего. Кардиальный отдел желудка чаще и лучше всего удается визуализировать на продольном сечении, когда желудок определяется между печенью и аортой.
Рис. 3. Визуализация гастроэзофагеального перехода на продольном сечении
Рис. 4. Визуализация гастроэзофагеального перехода на поперечном сечении: Виден срез тела желудка, заполненного неоднородным содержимым (v v^).
В ряде случаев изменения, обнаруживаемые при УЗИ, описываются как функциональные нарушения и участки утолщения стенки. Воспалительные заболевания ЖКТ приводят к диффузному, сегментарному или ограниченному очаговому утолщению стенки. Локализация этого утолщения, его протяженность, контуры и характер внутреннего эхо-сигнала позволяют получить данные о природе заболевания.
Так же как и кардиальный отдел, антральный отдел желудка хорошо просматривается у многих пациентов. Форма и размер желудка варьируют в широких пределах, однако расположение антрального отдела достаточно постоянно: за печенью, немного левее срединной линии.
Рис. 16. Визуализация антрального отдела желудка на продольном сечении: продольное сечение через печень (L) и антральный отдел желудка (^);
Рис. 17. Визуализация антрального отдела желудка на продольном сечении: датчик смещен влево. Срез антрального отдела желудка расширился (^);
Рис. 18. Визуализация антрального отдела желудка на продольном сечении: датчик перемещен еще левее. Антральный отдел желудка переходит в тело желудка (^).
Классическая кокарда антрального отдела лучше всего видна на продольном сечении в области нижнего края печени. Найдите его на продольном сечении, а затем переведите датчик в положение поперечного сечения (рис. 19).
Рис. 19. Визуализация антрального отдела желудка на поперечном сечении: поперечный срез антрального отдела желудка (v^);
В качестве примера визуализации патологии с помощью сонографии можно привести гастросонорграммы опухолей антрального отдела желудка в сравнении с нормальной ЭХО-картиной органа.
Рис. 20. b а Карцинома желудка: опухоль (Т) антрального отдела со сложной эхоструктурой. b Полиповидная опухоль (Т), гистологически идентичная с карциноидом.
Рис. 21. Осмотр антрального отдела желудка на поперечном сечении: датчик перемещен вниз. Антральный отдел желудка в норме (v^);
В целом УЗИ играет важную роль в диагностике нарушения опорожнения желудка
· Клинические проявления: рвота, тяжесть в эпигастрии, снижение массы тела, нарушение опорожнения желудка.
· Причина: сужение выходного отдела желудка вследствие рецидивирующих язв, внешнего сдавливания (опухоль двенадцатиперстной кишки, кисты и т.д.), перенесенной ваготомии или диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез).
· Диагностика: анамнез; УЗИ; интубация желудка; эндоскопия для выяснения причины. При необходимости может быть проведена серийная рентгенография верхнего отдела ЖКТ.
· Желудок максимально растянут жидкостью.
· Перистальтика может отсутствовать.
· Внутренняя эхо-структура может варьировать от анэхогенной до гиперэхогенной; в зависимости от консистенции содержимого желудка по эхогенности он может приближаться к окружающим органам; желудок может быть ошибочно принят за объемное образование верхнего этажа брюшной полости.
· Точность ультразвуковой диагностики: при проведении УЗИ до интубации желудка он выглядит растянутым. В данном случае нарушение опорожнения желудка может быть установлено как причина острого живота. После опорожнения желудка через оро- или назогастральный зонд при УЗИ желудок выглядит пустым.
УЗ- сканирование тонкого кишечника
Из-за наличия газа, сонографическое обследование петель тонкой кишки обычно ограничено или вовсе невозможно. Однако содержание газа в просвете часто снижено, когда она окружена воспаленными и утолщенными стенками, или может быть уменьшено при постепенном надавливании датчиком.
Визуализация двенадцатиперстной кишки в поперечном сечении обычно удаётся, при правильной методике выполнения сонографии.
Рис.24. Осмотр двенадцатиперстной кишки в поперечном сечении. Виден переход желудка в луковицу duodenum (v). Gb — желчный пузырь, Vc — полая вена, А — аорта;
Сонография имеет то преимущество, что позволяет в реальном времени оценивать перистальтику кишки, легко выявляя отсутствие перистальтики (атонию) или пристенотическую гиперперистальтику. Хотя из-за акустической тени газа в кишке, препятствующей его сонографической оценке, бывает необходимо выполнять другие визуализирующие процедуры (эндоскопия, эндосонография, обзорная рентгенография, КТ), сонография при правильном использовании может в отдельных случаях внести свой вклад.
При кишечной непроходимости отмечают следующие особенности сонографической картины
· Расширенные петли кишечника.
· Сначала перистальтика, как правило, усиливается, но затем ослабевает, или совсем исчезает (двунаправленная перистальтика).
· Симптом «клавиатуры» или «стремянки» (окруженные жидкостью сходящиеся клапаны тощей кишки). Петли кишечника напоминают клавиатуру на снимке в продольной плоскости и стременную лестницу на снимке в касательной плоскости
· В подвздошной кишке сходящиеся клапаны отсутствуют, поэтому растянутые петли кишечника имеют гладкую внутреннюю поверхность.
· Возможно обнаружение отграниченных скоплений свободной жидкости.
Рис. 26. а, b Частичная или полная кишечная непроходимость, а Заполненные жидкостью петли кишечника, симптом «клавиатуры», b Симптом «стремянки» при кишечной непроходимости.
Частичная или полная механическая кишечная непроходимость: проходимость кишечника может быть нарушена спайками, желчным камнем или инородным телом и т.д.
Рис. 27. Спаечная кишечная непроходимость: растянутый, заполненный жидкостью терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы «клавиатуры» и «стремянки» отсутствуют в связи с отсутствием сходящихся клапанов.
В результате инвагинации кишечника или заворота может развиться странгуляционная кишечная непроходимость.
Для обструкции при инвагинации характерно:
· Инвагинированные сегменты кишки имеют вид двух гипоэхогенных колец с гиперэхогенным кольцом между ними (картина «мишень в мишени»; часто возникает на фоне полипов, опухолей, в связи с лимфатическими узлами).
· Незначительное утолщение стенки, возможно с тонким ободком жидкости.
· Отсутствие перистальтики в области инвагинации.
Частичная или полная динамическая кишечная непроходимость характеризуется:
· Расширенные атоничные петли кишечника, плотно прижатые друг к другу.
· Перистальтика обычно отсутствует.
· Слои кишечной стенки определяются.
· Возможно обнаружение отграниченных скоплений свободной жидкости (динамическая кишечная непроходимость часто связана с перитонитом).
Болезнь Крона часто проявляется терминальным илеитом. Отечные утолщенные стенки легко отличимы от соседних петель, не тронутых воспалительным процессом. В более поздних стадиях стенка тонкой кишки значительно утолщается и может иметь сонографические признаки, сходные с инвагинацией кишки. На поперечных сечениях утолщенные, отечные стенки петель кишки могут быть похожи на слоистую концентрическую «мишень». Сонографист должен всегда искать расположенные рядом свищевые ходы или абсцессы, а также свободную жидкость в брюшной полости.
Клинические признаки: диарея, боль в правом нижнем квадранте живота, повышение СОЭ; возможны железодефицитная анемия, стеаторея, дефицит витамина В12, синдром потери желчных кислот при желчной диарее.
· Образование свища (могут образовываться кишечно-кожные, кишечномочепузырные, кишечно-брыжеечные или кишечно-маточные свищи).
Рис.29. Поражение терминального отдела подвздошной кишки: гипоэхогенное утолщение стенки (TI) Определяются свищевые ходы (F), проходящие через брюшину и переднюю брюшную стенку (AW); некоторые ходы заканчиваются слепо.
· Гипоэхогенные воспалительные изменения брыжейки.
· Утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки более 4 мм
В целом сонографическими признаками болезни крона являются:
· Увеличение содержания жидкости в просвете кишечника при утолщении стенки (жидкость скапливается в результате нарушения всасывания, в отличие от бактериального или вирусного энтерита, когда усиливается ее секреция).
· Ригидная петля кишечника при отсутствии или снижении перистальтики.
Ультразвуковое исследование является наиболее важной диагностической методикой при динамическом контроле болезни Крона. Основными ультразвуковыми диагностическими критериями является дифференцировка слоев стенки и изменения просвета. ЦДЭ позволяет дополнительно оценить характер и протяженность воспаления стенки кишки и брыжейки.
Сонографическими признаками Энтерита (гастроэнтерита) являются:
· Скопление кишечного секрета.
· Увеличение количества содержимого в просвете кишечника, которое может обладать различной эхогенностью (от анэхогенного до эхогенного).
· Расширенные петли кишечника.
· Акцентуация стенок кишечника.
Рис. 31. Острый энтерит: заполненные жидкостью петли кишечника.
Острый фебрильный энтерит (энтероколит):
Клинические признаки: преимущественно поражается подвздошная кишка, однако возможно поражение тощей кишки. Острая боль в правом нижнем квадранте живота, напоминающая таковую при аппендиците.
Этиология: патогенные микроорганизмы, вирусы (особенно ротавирусы), Yersinia, Campylobacter, стафилококки, сальмонеллы (инвазивные патогенные микробы, например, Shigella в ободочной кишке).
· Утолщение стенки с чередованием гипоэхогенного, гиперэхогенного слоев; часто имеется циркулярное поражение с вовлечением купола слепой кишки.
Внимание! Если чувствительный аппендикс не имеет перистальтики, уменьшен или не деформируется при надавливании и его размер больше 6 мм в диаметре, это соответствует критериям острого аппендицита.
Рис. 32. а, b Острый энтерит, а Утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки (курсоры) с четким разделением на слои, b ЦДЭ: брыжеечные лимфатические узлы (LN) кпереди от подвздошной артерии и вены (А, V); брыжеечный лимфаденит.
· Локальная болезненность кишечника при надавливании.
· Локальные скопления свободной жидкости.
· Часто имеется увеличение брыжеечных лимфатических узлов («брыжеечный лимфаденит»).
· ЦДЭ: гиперваскуляризация воспалительного генеза (рис. 32.).
Применение высокочастотных датчиков (>5 МГц) в некоторых случаях может дать дополнительную информацию, если используется, например, интраоперационно для исключения мезентериальной лимфаденопатии или гематомы.
Гематома тонкого кишечника: может развиваться на фоне применения антикоагулянтов или при коагулопатиях.
Рис.33. Гематома тонкого кишечника у пациента, получающего антикоагулянты. Ультразвуковое исследование показывает резко выраженное гипоэхогенное утолщение стенки кишечника (BW).
Для сонограммы при остром мезентериальном тромбозе характерно:
· Гипоэхогенная неперистальтирующая петля тонкого кишечника различной длины (геморрагический некроз кишечника, суперинфекция).
· Утрата разделения стенки на слои.
· Признаки частичной или полной кишечной непроходимости.
· Признаки стеноза или закупорки брыжеечных сосудов при допплеровском исследовании.
Таким образом, чаще всего при помощи УЗИ диагностируются функциональные расстройства тонкого кишечника, затем идут воспалительные заболевания (болезнь Крона).
Ультразвуковое исследование толстой кишки
Толстый кишечник может быть прослежен на протяжении от слепой кишки, через поперечную ободочную кишку и вниз до сигмовидной и прямой кишки. В большинстве случаев удается обнаружить характерные гаустры и складки. Восходящую часть ободочной кишки можно увидеть в боковой сагиттальной проекции. В большинстве случаев воздух в кишке мешает визуализации ее просвета. У пожилых пациентов можно обнаружить в ободочной кишке большое количество фекальных масс (копростаз).
· Датчик: 5,0 МГц. Датчик 3,5 МГц лучше использовать для обзорных снимков, в особенности для оценки задней стенки и дна желудка.
· Пациент обычно находится в положении лежа на спине, однако иногда используются специальные положения.
· Для оценки болезненности, которая может свидетельствовать о воспалительных изменениях (дивертикулит, аппендицит), выполняют надавливание пальцем или датчиком.
· Терминальный отдел подвздошной кишки может быть исследован только при помощи высокочастотного датчика и системы с высоким разрешением.
· Для сканирования аппендикса у пациентов с подозрением на аппендицит сначала определяют положение купола слепой кишки, затем, при бережном надавливании датчиком, ищут маленькую «мишеневидную» эхо-структуру (в попе речном срезе) или маленькую гипоэхогенную полоску (в продольном срезе).
Сонограмма при тонко-толстокишечной непроходимости представлена на рис. 34
.
Дивертикулы и дивертикулит:
Дивертикулит — это осложнение дивертикулеза толстой кишки (кистозные образования слизистой, проходящие через мышечный слой стенки толстой кишки). Шейка дивертикула, соединяя нормальный просвет кишки и гипоэхогенный дивертикул. Имеет место сопутствующий отек стенки кишки. в непосредственной близости от дивертикула из-за воспалительных изменений и утолщения прилегающей жировой клетчатки.
При диверликулите отмечается
· Воспалительная трансформация дивертикула с гипоэхогенным утолщением стенки кишки вокруг него.
· Сегментарное утолщение стенки кишки с отсутствием или ослаблением перистальтики.
· Эхогенный «сальниковый колпачок» (реакция жировой ткани).
· Локальная болезненность в проекции дивертикула.
· ЦДЭ: воспалительная сосудистая реакция.
Рис. 35. а, b Дивертикулы сигмовидной кишки и дивертикулит. а Многочисленные дивертикулы стенки сигмовидной кишки (стрелки). Гиперэхогенные воздушные сигналы, акустические тени и утолщение стенки сигмовидной кишки, b «Перидивертикулит»: извилистый участок интенсивных эхо-сигналов (стрелка), акустическая тень (S), гипоэхогенная перифокальная воспалительная реакция и гипоэхогенная стенка сигмовидной кишки (BW, с гипертрофией мышечного слоя).
· При УЗИ толстого кишечника основной упор делается на обнаружение опухолей кишечника и колита. Опухоли обычно имеют вид ограниченного очага («симптом мишени»), тогда как колит (включая аппендицит) выглядит, как относительно длинный сегмент утолщения стенки кишечника.
· Функциональные расстройства (например, толстокишечная непроходимость) обычно не удается диагностировать вследствие выраженного растяжения кишечника газом.
Болезнь Крона: сегментарное поражение, с преимущественным вовлечением слепой кишки. До половины всех случаев характеризуются поражением ободочной кишки. Лишь у 25% пациентов заболевание ограничивается толстой кишкой.
· Ультразвуковая картина аналогична таковой при терминальном илеите при болезни Крона.
· На поражение купола слепой кишки указывает расширенная, заполненная жидкостью слепая кишка. (Утолщение стенки также может быть обнаружено при УЗИ, для его дифференцировки от скопления жидкости прибегают к смещению кишки и ее компрессии).
· Стенка может характеризоваться неравномерным утолщением или полиповидными разрастаниями либо становится резко очерченной (акцентуация).
Применение УЗИ у больных язвенным колитом основано на том, что патологически измененная, утолщенная толстая кишка дает четкое ультразвуковое изображение округлой или овальной формы — «симптом пораженного полого органа». Данные УЗИ оказались полезными для динамического наблюдения за больными язвенным колитом, оценки эффективности проводимого лечения.
Рис.37. а, b Язвенный колит, высокая активность, а Снимок в В-режиме: утолщенная стенка с сохранением разделения на слои, вызывающая высокую степень сужения просвета, и жидкость в просвете кишечника, b ЦДЭ: на снимке в поперечной плоскости обнаруживается выраженная воспалительная васкуляризация.
· Обострение характеризуется выраженным утолщением стенки с четким разделением ее на слои (эхогенный средний слой) и, возможно, участками отграниченной свободной жидкости.
· Язвенный колит с низкой активностью или находящийся в стадии ремиссии визуализируется как акцентуация длинного сегмента стенки кишки.
Инструментальная диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией висцеральных ветвей брюшной аорты (чревного ствола, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий), ангиографического исследования брюшного отдела аорты и сочетания этих методов с функциональными пробами для выявления скрытых форм абдоминальной ишемической болезни. УЗИ брюшной аорты выявляет признаки ее атеросклеротического поражения — увеличение диаметра, увеличение толщины стенки, атеросклеротические отложения и кальцинаты в интиме, что придает ее внутренней стенке неровный, бугристый вид. Достоверность этого метода — 50–75%. Повысить степень информативности исследования до 80% позволяет метод ультразвуковой допплерографии брюшной аорты и ее ветвей, который выявляет качественные и количественные признаки недостаточности кровотока по брюшной аорте и ее непарным висцеральным ветвям.
Для сонограмм при ишемическом колите характерно
· Неравномерное гипоэхогенное утолщение стенки.
· Сегментарное поражение, обычно в процесс вовлекается поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишка.
· Утрата разделения на анатомические слои (вследствие частой бактериальной суперинфекции эхогенность слоев может варьировать).
· ЦДЭ: отсутствие цветовых сигналов кровотока либо только сигналы периферических сосудов.
Рис.38. а, b Ишемический колит (закупорка верхней брыжеечной артерии, стеноз чревного ствола), ЦДЭ. а Четко очерченное начало гипоэхогенного утолщения стенки (стрелки), b Четко очерченное окончание утолщения в месте перехода в нисходящую ободочную кишку. Обнаруживаются только периферические сосуды (стрелка).
Острый инфекционный колит:
Возбудители острого колита — шигеллы (дизентерия бактериальная), сальмонеллы, реже другая патогенная бактериальная флора, вирусы и т. д. Его причиной могут быть пищевые небактериальные отравления, грубые погрешности в питании. Значительно меньшая роль принадлежит некоторым общим инфекциям, пищевой аллергии, токсическим веществам. Воспалительный процесс в толстой кишке возникает вследствие местного действия на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов, которые находятся в содержимом кишечника, либо (токсины, бактерии и др.) поступают гематогенным путем и оказывают действие при выделении слизистой оболочкой (экскреторная функция кишки)
Сонографическими признаками острого инфекционного колита являются:
· Утолщение стенки с акцентуацией (на высокую активность указывает выраженное утолщение стенки с сохранением слоев, сужением просвета и локальными скоплениями свободной жидкости).
· Дилатация кишечника вследствие усиления секреции жидкости.
Язвенный колит с высокой активностью и тяжелый инфекционный колит могут характеризоваться теми же признаками, что и болезнь Крона. Аналогичные изменения могут иметь место при отеке терминального отдела подвздошной кишки на фоне острого аппендицита с абсцессом. Акцентуация стенок кишечника может обнаруживаться при всех формах воспалительных заболеваний кишечника. Диагностика основывается в первую очередь на клинических данных, эндоскопической картине и результатах гистологического исследования. Воспалительное поражение слизистой (язвенный колит), полипы, язвы и дивертикулы более точно оцениваются при эндоскопическом и рентгенографическом исследовании
Ультразвуковые симптомы острого аппендицита:
· Трубчатая (продольный срез) или мишеневидная (поперечный срез) гипоэхогенная структура, заполненная жидкостью, в правом нижнем квадранте живота.
· Диаметр аппендикса >6 мм.
· Болезненность при точечном надавливании на аппендикс.
· Эхогенная реакция жировой ткани (эхогенный «сальниковый колпак»).
· Не перистальтирующий, не поддающийся компрессии аппендикс.
Возможные сопутствующие данные: отграниченное скопление свободной жидкости, воспалительная лимфаденопатия, скопление газа, продуцируемого бактериями, каловые камни.
Диагностическая точность УЗИ при аппендиците составляет почти 100% (помимо обнаружения заболеваний, имеющих важное значение для дифференциальной диагностики камни в почках, кисты яичников, аднексит, желчнокаменная болезнь).
· Изъязвленная карцинома с кратерообразным дефектом.
· Карцинома с эндофитно-полиповидным типом роста.
· Диффузно-инфильтративная карцинома длинного сегмента кишечника.
· Симптом мишени: всегда требует эндоскопического контроля и гистологического исследования. В исключительных случаях (отказ от эндоскопического исследования, пожилой возраст пациента, отсутствие терапевтических показаний), опухоль может быть обнаружена или исключена с довольно высокой степенью достоверности при УЗИ всего кишечника в комбинации с ректальным исследованием и анализом кала на скрытую кровь. При необходимости эти исследования могут быть дополнены ТИАБ под контролем УЗ или ректороманоскопией.
Полип (аденома, небольшая полиповидная карцинома) имеет вид округлого гипоэхогенного образования, прилежащего к стенке кишечника. Эхо сонографически определяется только при использовании специальной методики, в частности исследовании в условиях гидроколона и как правило, когда локализация образования уже определена эндоскопически.
Опухоли прямой кишки: эндоректальное УЗИ позволяет точно оценить степень проникновения ректальных опухолей в периферическую жировую клетчатку и диагностировать свищи в органы мочеполовой системы.
