Гастроэнтерология
Для пациентов с онкологическими заболеваниями полноценное питание особенно важно и, в то же время, зачастую затруднено. Откуда берутся мифы о питании и какие нутриенты способствуют лучшему восстановлению в послеоперационный период – в лекции Гордеева С.С.
Онкологические заболевания часто сопровождаются дефицитом питательных веществ и снижением массы тела. Адекватное поступление жизненно важных нутриентов и улучшение нутритивного статуса способствуют поддержанию массы тела и повышению эффективности лечения.
Проявления первичной лактазной недостаточности, не связанные с инфекционными процессами, – ключевой предиктор аллергии к белкам коровьего молока. Первый шаг в терапии – назначение гипоаллергенной безмолочной диеты на основе лечебных смесей.
Ошибки в диагностике и ведении детей раннего возраста с пищевой непереносимостью могут привести к развитию серьезных аллергических заболеваний в старшем возрасте. О современных методах диагностики и терапии пищевой аллергии – в лекции Макаровой С.Г.
Первые годы жизни ребенка – наиболее благоприятный период для лечения пищевой аллергии, а эффективность диагностики и терапии во много определяется общим методологическим подходом педиатров, аллергологов и нутрициологов.
Установлены клинико-эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций (ОКИ), вызванных условно-патогенными энтеробактериями (УПЭ) у детей раннего возраста, в зависимости от этиологического фактора.
В работе современного амбулаторного врача часто присутствуют ситуации, требующие разрешения конфликта или непонимания. Зеленский Р.А. рассказывает о вопросах взаимодействия врача с пациентом и повышении эффективности коммуникации.
Существует множество мифов о необходимости голодания или усиленного кормления пациентов при респираторных заболеваниях. Какие функциональные изменения происходят в организме и ли о роли диетической коррекции при ОРВИ у детей – в лекции Мелехиной Е.В.
Нутритивная недостаточность у детей напрямую связана нарушениями иммунной функции и риском развития заболеваний. На вебинаре представлены рекомендации по использованию специализированного питания в острый период заболеваний и в период восстановления.
Для здорового роста и развития, ребенок нуждается в сбалансированном поступлении всех питательных веществ. Питательные смеси являются полноценным источником всего комплекса нутриентов, позволяя корректировать нутриентную недостаточность.
Конференция пройдет в онлайн-формате 10 февраля 2021 года
По минимальным оценкам, смертность от хронического гепатита С в России составляет около 17 000 случаев в год
Комбинация препаратов включала семаглутид, агонист рецепторов ГПП-1 от Novo Nordisk, и два экспериментальных препарата от Gilead Sciences
Гастроинтенстинальные симптомы, ассоциированные с Covid-19, включают широкий круг расстройств: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея и общие абдоминальные боли
Нарушение кишечного барьера при воспалении приводит к попаданию патогенов и токсичных веществ в кровь. Ученые обнаружили биомолекулу, которая активно стимулирует регенерацию кишечника и восстанавливает защитный барьер
Воспаление во рту может приводить к обострению заболеваний кишечника из-за изменения микрофлоры и иммунных реакций
Разработаны новые препараты, позволяющие уменьшить ожирение печени
Неожиданный эффект статинов – улучшение микробиоты кишечника
Первое исследование, в котором изучался феномен увеличения панкреатических маркеров, связанных с воспалением поджелудочной железы
Длительный курс приема антибиотиков часто приносит не только пользу, но и вред. Ученые нашли способ уменьшить негативные стороны без снижения эффективности лечения.
Статья из медицинского журнала болезни желудка
ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, но открытие учеными J.R. Warren, B. Marshal (1983) роли Helicobacter pylori (Hp) в развитии ЯБ привело, с начала 80-х годов, к значительному переосмыслению этиологии и патогенеза данного заболевания [4,9,16,33].
Helicobacter pylori в настоящее время является основным инфекционным агентом, приводящим к развитию ЯБ. По своим биологическим свойствам Hp относится к микроорганизмам с окислительным типом метаболизма, вырабатывающим ферменты: уреазу, каталазу, оксидазу, щелочную фосфатазу, глютамин, аминопептидазу, ДНК-азу и цитотоксин, повреждающие эпителиальные клетки, образуя в них адгезивный бактериальный слой, тем самым участвуя в развитии язвенных поражений желудка [4,35,69,70,81]. Цитотоксин способствует продвижению бактерий в межклеточное пространство и образованию колоний, тем самым вызывая повреждение слизистой оболочки желудка (СОЖ) [34,55,67]. Уреаза вызывает расщепление мочевины, что приводит к образованию углекислого газа и аммиака, которые нейтрализуют соляную кислоту и, являясь важным фактором повреждения, воздействуют как на слой слизи, так и на клетки желудочного эпителия, продуцируя провоспалительные агенты [31]. Кроме того, Hp секретируют поверхностные белки и фактор активации тромбоцитов, которые являются медиаторами воспаления, активируют моноциты, несущие рецепторы к ИЛ-2 и вырабатывают свободные радикалы кислорода, тем самым способствуя выделению протеаз, фосфолипаз, разрушающих слизистый гель, вызывая хронический воспалительный процесс и иммунный ответ [40,41,43,75,85]. При этом уменьшается количество и вязкость слизи, снижается секреция соляной кислоты и пепсина вплоть до ахлоргидрии, что способствует устойчивой колонизации Hp, тем самым вызывая развитие неопластических процессов в стенке желудка [55].
Под влиянием Нр и активирования лейкоцитов происходит повреждение сосудистого эндотелия, нарушение микроциркуляции и трофики СОЖ, что ведет к развитию воспалительных, дистрофических и некробиотических изменений [58,77], определяя высокую частоту рецидивов язв после их заживления [6,10,12].
К предраковым состояниям относят рецидивирующие и длительно незаживающие формы язвенной болезни с ахлоргидрией [80], каллезные язвы, торпидное течение процесса рубцевания язвенного дефекта, полиповидные изменения СОЖ [10,11,16,25,31,35,62], сопутствующие атрофические и диспластические изменения [1,36,54]. Согласно рекомендациям Международного координационного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка (1978), введено понятие дисплазия, в которое входят клеточная атипия, нарушение дифференцировки и структуры СОЖ.
При неблагоприятном течении ЯБ, ассоциированной с Hp и активном воспалительном процессе в СОЖ под влиянием факторов окружающей среды, вредных привычек, генетической предрасположенности усиливаются процессы пролиферации, что ведет к развитию и прогрессированию предраковых изменений в эпителии органа [9,22,63,83,87]. По данным ряда исследований, повреждения клеток СОЖ, вызывающих метапластические, диспластические изменения в эпителии желудка, связаны с аутоиммунной агрессией индуцированной Hp [6,9,22,23,40]. В зонах кишечной метаплазии и железистом эпителии СОЖ с признаками дисплазии выявляют кишечные антигены. Таким образом, ученые полагают, что трофические расстройства и диспластические изменения эпителия желудка сопровождаются антигенной перестройкой по кишечному типу [36], поэтому у больных ЯБ, ассоциированной с Hp, нередко выявляются данные патоморфологические нарушения на фоне кишечной метаплазии [80].
Данные о частоте малигнизации язв желудка вариабельны и противоречивы: от 4,6-28 % до 60 % [16,28], что объясняется сложностями дифференциальной диагностики ЯБ и первично-язвенной формы рака, встречаемой в 10-15 % всех случаев язв желудка [5].
По эпидемиологическим данным экспертов консенсуса «Маахстрит-3», полученным в разных странах известно, что до 95 % случаев рака желудка, 75-100 % случаев возникновения хронических гастритов, более 50-80 % язв желудка связаны с длительным персистированием Hp в СОЖ [14,16,21], при этом во многих странах, в том числе, в России инфицированность данной бактерией достигает 80 % населения [16,61].
В 1994 году Международное агентство по изучению рака включило Hp в список канцерогенов первой группы [83].
РЖ, как правило, выявляется в поздней стадии и зачастую хирургическое лечение его бывает неэффективным [18,19,25,28,29,38], поэтому в последние годы пытаются выявлять предраковые изменения СОЖ на ранних этапах с применением новых и усовершенствованных методов исследований.
Также, активно изучается эрадикация Hp как метод предупреждения развития предраковых состояний и профилактики РЖ [25,35,37,86]. Имеются сведения о том, что эрадикация Hp сопровождается обратным развитием морфологических изменений, таких, как атрофия, метаплазия, дисплазия, однако эти сведения носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения [12,24,35,50,57].
Диагностика предраковых изменений СОЖ при ЯБ на ранних стадиях включает в себя проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), морфологическое исследование, ультразвуковую диагностику желудка, сцинтиграфическое исследование моторной функции желудка и серологические методы исследования [16,35]. Увеличение числа заболевших РЖ, диагностированном на поздних стадиях, диктует необходимость проведения больным с «неблагоприятным течением» ЯБ таких исследований, как ФГДС с обязательной многощипковой биопсией СОЖ с дальнейшими морфологическими, биохимическими, серологическими исследованиями, направленными на выявление инфекционного агента, изучение степени и локализации атрофических, метапластических, диспластических или неопластических изменений в эпителии желудка [1].
Несмотря на положительный эффект от стандартных схем лечения ЯБ, частота случаев рецидивирующих, длительно незаживающих, рецидивирующих язв как риск развития предраковых изменений и РЖ в наше время остается высокой [25,28]. Эффективное, комплексное лечение ЯБ с сопутствующим неблагоприятным фоном должно приводить к восстановлению иммунного статуса и целостности эпителиального пласта в зоне язвенного дефекта в оптимальные сроки, восстанавливая функции желез, слизи, способствуя полноценной эрадикации Hp и дальнейшему предупреждению малигнизации язв [87].
Результаты изучения характера повреждающего воздействия на СОЖ Hp позволяют патогенетически обоснованно включать в комплексное лечение ЯБ метаболические препараты, обладающие репаративными, ангиопротективными, цитопротективными, иммуннопротективными свойствами [2,3,8,20,32,35]. Эффективная эрадикация Hp может способствовать снижению риска развития предраковых изменений и РЖ [1,4,22]. Учитывая данное положение, эксперты «Маахстрит-3» констатируют, что потенциал канцерпревенции в глобальном аспекте ограничен существующими методами и указывает на необходимость поиска альтернативных лекарств и масштабной стратегии лечения ЯБ, предупреждению развития предраковых изменений СОЖ с полноценной элиминацией бактерии, как меры профилактики злокачественного перерождения тканей желудка [63,86].
Рецензенты:
Работа получена 20.10.2011.
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
Чечулин Е.С.*
Тюменский государственный медицинский университет, Тюмень, Россия
* Корреспондирующий автор (evgenii_chechulin[at]mail.ru)
Аннотация
Лечение пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является актуальной проблемой современной медицины. Несмотря на достижения фармакотерапии не происходит существенное уменьшение числа больных с осложнениями в виде кровотечений и прободений. При снижении числа плановых операций при язвенной болезни, количество неотложных хирургических вмешательств стабильно остается на одном уровне и даже возрастает. В статье приведены сведения о тенденциях в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Отражена эволюция взглядов, направленных на изыскание причин патологии и методов ее устранения. В данном обзоре рассмотрены современные представления об этиологии язвенной болезни и актуальные вопросы ее терапии.
Ключевые слова: язвенная болезнь, антисекреторные препараты, ваготомия, эрадикация.
TREATMENT METHODS OF GASTRIC AND DUODENUM ULCER DISEASE – HISTORICAL ASPECT
Chechulin E.S.*
Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Tyumen, Russia
* Corresponding author (evgenii_chechulin[at]mail.ru)
Abstract
Treatment of patients with gastric and duodenum ulcer disease is an urgent problem of modern medicine. Despite the achievements of pharmacotherapy, there is no significant decrease in the number of patients with complications such as bleeding and perforation. With a decrease in the number of planned operations for gastric and duodenum ulcer, the number of urgent surgical interventions stably remains at the same level and even increases. The paper provides information on trends in the treatment of gastric and duodenum ulcer. The evolution of views aimed at finding the causes of pathology and methods for its elimination is presented in this work. This review discusses current ideas about the etiology of gastric ulcer and topical issues of its therapy.
Keywords: gastric ulcer, antisecretory drugs, vagotomy, eradication.
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии. При данной патологии образуются дефекты (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Отличие от эрозивных изменений слизистой, язва поражает кроме слизистой оболочки еще и подслизистый слой [16].
ЯБ желудка и ДПК – одна из самых распространенных патологий внутренних органов и встречается у 10-15% населения земного шара. По данным Министерства здравоохранения РФ на учете с ЯБ состоит около 3 млн пациентов, из них каждый десятый был оперирован. Среди причин инвалидизации заболевания пищеварительной системы занимают пятое место, причем к стойкой утрате трудоспособности более чем в 50% из них приводит язвенная болезнь [2], [12].
Представления о патогенезе ЯБ и принципах лечения прошли длительный путь. В 1952 году К.М. Быков и И.Т. Курцин предложили кортико-висцеральную теорию развития болезни. Согласно данному учению травмирующие факторы вызывают возникновение стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе, что опосредует повышение тонуса блуждающего нерва, увеличение секреции соляной кислоты и ферментов, усиление моторики, и нарушение трофики тканей желудка и ДПК. В связи с этим при лечении ЯБ активно стали применятся препараты, действие которых направлено на нервную систему, устранение чувства страха, тревоги, что вело к устранению вегетативной дисфункции [1], [8], [9]. Положительным моментом теории Быкова-Курцина является доказательство влияния стресса на внутренние органы, однако механизм образования язв был не выяснен.
Следующий этап является более радикальным – хирургическое лечение ЯБ. Первую в истории резекцию желудка выполнил в 1881 году Т. Бильрот по поводу рака привратника. При этом сохранялась непрерывность ЖКТ путем сшивания культи желудка с ДПК. Данная операция получила название резекция желудка по Бильрот-I. Уже в 1885 году хирург произвел резекцию, которая включала в себя дальнейшее создание гастроэнтероанастомоза на переднюю стенку оставшегося органа по типу бок в бок. Анастомоз создавался путем проведения петли тощей кишки к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в брыжейке [3], [12], [13].
Однако до второй четверти XX века основными хирургическими методами лечения ЯБ являлись гастроэнтероанастомоз и пилоропластика. Это было связано с высокой постоперационной летальностью после проведения резекции желудка. Притом появились данные о развитии у 20-40% пациентов постгастрорезекционных осложнений – демпинг-синдрома [7], [12], [13].
В 1881 году Т. Вольфлер предложил методику формирования гастроэнтероанастомоза с передней желудочной стенкой, а в 1885 В. Гаккер произвел подобную операцию на задней стенке желудка. В. Гейнеке и И. Микулич в 1886-1888 годах предложили дренирование антрального отдела желудка путем ликвидации замыкательной функции привратника. Технология получила название пилоропластика. По мере увеличения количества произведенных операций стали появляться сведения о развитии после формирования желудочно-кишечного анастомоза пептических язв.
В основе другого направления хирургического лечения ЯБ лежит теория К. Шварца: «нет кислоты – нет язвы». Хирургическому воззрению способствовали открытия в области физиологии пищеварения, сделанные И.П. Павловым. Эти работы показали решающую роль вагуса в стимуляции секреции желудочного сока [8], [15].
В январе 1943 года американский хирург Л. Драгстед впервые произвел поддиафрагмальную перерезку блуждающего нерва у пациента с активной диафрагмальной язвой. Это привело к развитию нового направления в лечении ЯБ, и начиная с 1946 года данная операция нашла широкое применение в клинике. В 1967 году Ф. Холл и У. Хат разработали и внедрили технологии селективной ваготомии. Операция была направлена на денервацию основной массы париетальных клеток, при этом сохранялась нормальная физиология нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Д. Джонсон, А. Вилкинсон и Е. Амдруп, Н. Дженсон (независимо) разработали в 1970 году технологию селективной проксимальной ваготомии, при которой осуществляется парасимпатическая денервация только кислотопродуцирующих зон желудка. Первоначально заявлялось о рецидивировании язвы только у 5% пациентов, однако в дальнейшем частота рецидивов возросла до 50%. Притом у многих больных развивался постваготомический синдром, заключающийся в нарушении эвакуации желудочного содержимого. С целью его предотвращения ваготомию следовало дополнять дренирующими операциями. С 1993 года после конференции в школе медицины Йельского университета пересечение блуждающего нерва не рассматривается как метод выбора в лечении пептической язвенной болезни [8], [16].
Постулат «нет кислоты – нет язвы» лег и в основу консервативного лечения ЯБ. Первые терапевтические подходы были направлены на нейтрализацию кислого содержимого желудка щелочными компонентами – антацидами. Использовались доступные средства, такие как пищевая сода, молоко, они способствовали уменьшению изжоги, болевых ощущений. Данный факт наиболее ярко выражается в диете Сиппи, однако, после применения подобного лечения у 10-15% пациентов наблюдалось развитие молочно-щелочного синдрома, проявляющегося в нарушении мочеотделения вследствие развития мочекаменной болезни. Впоследствии в практику была внедрена новая обширная группа антацидов, активными компонентами которых являются алюминий и магний. Данные препараты не устраняли причину ЯБ, однако уменьшали симптомы и несколько способствовали заживлению. В настоящее время антациды также широко используются, что обусловлено быстротой их эффекта, адсорбирующими и протективными свойствами [1], [10].
Для снижения секреции желудочного сока также применяли периферические М-холиноблокаторы – атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и другие. Однако при их применении возникает много побочных эффектов: сухость кожи и слизистых оболочек, обстипация, затруднение мочеиспускания, тахикардия. В связи с этим возникла необходимость в разработке селективного холиноблокатора. Так был синтезирован пирензепин – блокатор М1-холинорецепторов на уровне интрамуральных ганглиев. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пипсиногена желудочными железами, при этом он оказывает гастроцитопротективное действие на слизистую. Применение пирензепина приводит к быстрому купированию болевого синдрома, изжоги, ускорению рубцевания язвенных поражений [2], [6], [14].
В начале XX века исследователи Г. Дейл и Д. Баргер выделили неизвестное биологически активное вещество, получившее в дальнейшем название гистамин. В дальнейшем Дейл обнаружил, что при введении гистамина животным происходит усиление секреции желудочного сока, а это в свою очередь способствует развитию ЯБ. В 1936 году Г. Дейл был удостоен Нобелевской премии за открытие, связанное с химической передачей нервных импульсов [17].
Однако потребовалось много времени, чтобы в 1972 году шотландский фармаколог Д. Блэк обнаружил способность соединения буримамид действовать на рецепторы желудка, которые впоследствии были идентифицированы как Н2-гистаминовые рецепторы. За это открытие ученый был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине. Открытие противоязвенной активности блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов привело к созданию целого ряда препаратов, нашедших широкое применение в гастроэнтерологии. Ранитидин, фамотидин и другие препараты с подобным фармакологическим действием стали «золотым стандартом» лечения ЯБ [16], [18].
Почти одновременно с антагонистами гистаминовых рецепторов получили применение другие противоязвенные средства – ингибиторы протонного насоса клеток желудка, первым из которых был омепразол. Препараты этой группы оказывают антисекреторное действие, ингибируя H+/K+ – АТФ-азу париетальных клеток слизистой оболочки, что приводит к снижению выхода ионов водорода в полость органа и к блокаде секреции соляной кислоты. Ингибиторы протонного насоса являются основными средствами при лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ [11], [19].
Несмотря на активное применение препаратов патогенетической терапии в клинике нашли место и другие лекарственные средства. Аналоги простагландина Е2 уменьшает секрецию соляной кислоты и желудочного сока, стимулирует секрецию бикарбонатов, оказывает цитопротекторное действие. Также применяются средства, стимулирующие репаративные процессы и повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК.
В связи с открытием в 1983 году Б. Маршаллом и Р. Уорреном нового вида бактерий – Helicobacret pylori (HP) – изменились мнения, касающиеся патогенеза ЯБ. В результате проведения многочисленных исследований была выявлена ведущая роль НР в возникновении и рецидивировании ЯБ. Возник новые постулат – «без кислоты и НР нет язвы». Это привело к созданию обновленной классификации ЯБ. Теперь в нее помимо локализации, стадии заболевания, уровня желудочной секреции включается еще одна характеристика – наличие или отсутствие НР. Таким образом существует язвенная болезнь ассоциированная и не ассоциированная с данным микробом.
В конце XX и начале XXI века начались детальные исследования НР. Окончательное признание инфекционной теории патогенеза настало после присуждения Б. Маршаллу и Р. Уоррену в 2005 году Нобелевской премии за открытие агента и разработку новых терапевтических методик в лечении ЯБ. В 1996 году на основании накопленных результатов международная Европейская рабочая группа по изучению НР, организованная в 1987 году, сформировала рекомендации по диагностике инфекционного агента и лечению пациентов, инфицированных этим микроорганизмом. Обобщающий документ получил название «Консенсус Маастрихт-1» – по названию города, где состоялось совещание рабочей группы. На совещании приняли решения, касающиеся новых подходов в лечении ЯБ. Обязательным условием лечения является устранение НБ. К 2000 году были накоплены новые сведения о роли микроорганизма в развитии ЯБ, о его строении, а следовательно были внесены коррективы в схемы эрадикационной терапии, которые нашли отражения в «Консенсусе Маастрихт-2». Изучение НР продолжается и в настоящее время, в октябре 2016 года в журнале «Gut» был опубликован новый консенсус – пятый. В документе обращено внимание на факт, что хеликобактерный гастрит также считается инфекционным заболеванием. Показаны современные подходы к диагностике хеликобактериоза, отдельно разработаны подходы к эрадикационной терапии. Также в консенсусе сделан акцент на зависимость современных схем лечения от резистентности НР к ключевым антибиотикам [20], [21], [22].
Резистентность микроорганизма к антибиотикам определяет новую проблему, препятствующую успешному лечению ЯБ. В прогнозировании эффективности антихеликобактерной терапии у конкретного пациента стоит учитывать, с одной стороны, ситуацию резистентности в данном географическом регионе, с другой – анамнез использования ранее антибиотиков. Если пациент недавно принимал данный антибиотик для лечения какого-либо заболевания, существует риск резистентности НР к лекарственному средству. В большей степени это касается кларитромицина, метронидазола, левофлоксацина и не относится к амоксициллину и тетрациклину.
Маастрихтский консенсус рекомендует при низкой ( 15%) двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу консенсус рекомендует использовать висмутсодержащую квадротерапию. При высокой к кларитромицину и низкой двойной к кларитромицину и метронидазолу рекомендуется применение висмутсодержащей квадротерапии или безвисмутной квадротерапии (ингибитор протонного насоса + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол). В случае если повышена резистентность к кларитромицину и низкая к метронидазолу следует прибегнуть к тройной терапии [17].
Начиная с XIX века физиологами, хирургами, гастроэнтерологами, биохимиками, фармакологами, микробиологами проводилось изучение этиологии, патогенеза и лечения ЯБ. В настоящее время язва желудка и ДПК представляет заболевание, излечимое консервативными методами с использованием антисекреторных и антибактериальных препаратов.
| Конфликт интересов Не указан. | Conflict of Interest Список литературы / References Список литературы на английском языке / References in English  Симптомы и лечение гриппа Передается грипп воздушно-капельным  Боли в желудке и диарея Боли в желудке и понос вызваны  Температура диарея боль в животе что это может быть detector |
