Стандарты медицинской помощи при язвенной болезни 12 перстной кишки

Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: обострение
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 21

Код по МКБ X*
Нозологические единицы
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской
услуги
Наименование медицинской услуги Усредненный показатель
частоты предоставления
1
Усредненный показатель
кратности применения
B01.004.001 Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный 1 0,7
B01.047.001 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный 1 0,3
Лабораторные методы исследования
Код медицинской
услуги
Наименование медицинской услуги Усредненный показатель
частоты предоставления
1
Усредненный показатель
кратности применения
A08.16.002 Морфологическое исследование препарата тканей желудка 1 1
A08.16.003 Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатиперстной кишки 0,01 1
A08.16.004 Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) 1 1
A09.05.045 Исследование уровня амилазы в крови 1 1
A09.05.057 Исследование уровня гастрина сыворотки крови 0,1 1
A09.05.058 Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови 0,02 1
A09.16.001 Исследование физических свойств желудочного сока 0,1 1
A09.16.002 Исследование уровня кислотности желудочного содержимого (свободной и связанной соляной кислоты и общей кислотности) 0,1 1
A09.16.004 Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (pH) в желудочном содержимом 0,1 1
A09.16.005 Исследование желудочного содержимого микроскопическое 0,1 1
A09.19.001 Исследование кала на скрытую кровь 1 1
A09.28.027 Определение альфа-амилазы в моче 1 1
A12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 1 1
A12.05.006 Определение резус-принадлежности 1 1
A12.06.011 Проведение реакции Вассермана (RW) 1 1
A26.06.033 Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови 0,5 1
A26.06.036 Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови 1 1
A26.06.041 Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови 1 1
A26.06.048 Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови 1 1
A26.06.049 Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови 1 1
B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1
B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 1
B03.016.006 Анализ мочи общий 1 1
A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 1
A05.10.001 Регистрация электрической активности проводящей системы сердца 1 1
A06.16.006 Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки 0,1 1
A06.16.007 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 0,1 1
A06.16.008 Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст 0,1 1
A08.16.002 Морфологическое исследование препарата тканей желудка 1 1
A08.16.003 Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатитиперстной кишки 1 1
A08.16.004 Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) 1 1
A11.16.002 Биопсия из язвы желудка с помощью эндоскопии 1 1
A11.16.003 Биопсия из язвы двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии 0,01 1
B03.052.001 Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов 1 1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской
услуги
Наименование медицинской услуги Усредненный показатель
частоты предоставления
Усредненный показатель
кратности применения
B01.004.003 Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 0,7 20
B01.047.009 Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 0,3 20
A08.16.002 Морфологическое исследование препарата тканей желудка 0,2 1
A09.19.001 Исследование кала на скрытую кровь 1 2
A09.28.027 Определение альфа-амилазы в моче 1 1
B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1
B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 1
B03.016.006 Анализ мочи общий 1 1
Инструментальные методы исследования
Код медицинской
услуги
Наименование медицинской услуги Усредненный показатель
частоты предоставления
Усредненный показатель
кратности применения
A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 1
A06.16.008 Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст 0,1 1
A11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоскопии 0,2 1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код Анатомо-терапевтическо-химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****
A02AB Препараты алюминия 0,1
Алюминия фосфат г 65 1365
A02BA Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 1
Ранитидин мг 300 6300
Фамотидин мг 40 840
A02BC Ингибиторы протонового насоса 1
Омепразол мг 20 420
Рабепразол мг 20 420
Эзомепразол мг 20 420
A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни 0,5
Висмута трикалия дицитрат мг 480 4800
D06AA Тетрациклин и его производные 0,5
Тетрациклин мг 2000 20000
J01CA Пенициллины широкого спектра действия 0,5
Амоксициллин мг 2000 20000
J01FA Макролиды 0,5
Кларитромицин мг 1000 10000
J01MA Фторхинолоны 0,1
Левофлоксацин мг 500 10500
J01XD Производные имидазола 1
Метронидазол мг 1000 10000
Читайте также:  При болезни в желудок и кишечника

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Источник

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки[1,2].
NB! Инфекция H. pylori вызывает прогрессирующее повреждение слизистой желудка и играет важную роль в развитии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы [1,3,4].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Код Название
K 25 Язва желудка
К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

Дата разработки протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращение, используемые в протоколе:

АСК ацетил салициловая кислота
АСТ аспртатаминотрансфераза
БХА биохимический анализ
БУТ быстрый уреазный тест
ГДЗ гастродуоденальная зона
ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР дуоденогастральный рефлюкс
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖКК желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИПП ингибиторы протонной помпы
ОАК общий анализ крови
ОБП органы брюшной полости
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
РЖ рак желудка
СО ГДЗ слизистая оболочка гастродуоденальной зоны
СО ДПК слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ слизистая оболочка желудка
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ФД функциональная диспепсия
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ язвенная болезнь желудка
H.pylori Helicobacter pylori

Пользователи протокола: ВОП,терапевты,гастроэнтерологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

С точки зрения нозологической самостоятельности различают:
· ЯБ и симптоматические гастродуоденальные язвы;
· ЯБ, ассоциированная и не ассоциированная c H.pylori.

Классификация под ред. Ф. И. Комарова, 1992 г.

I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ):
1. язвенная болезнь желудка (531);
2. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532);
3. язвенная болезнь неуточненной этиологии (533);
4. пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

II. Клиническая форма:
1. острая или впервые выявленная;
2. хроническая.

III. Течение:
1. латентное;
2. легкое или редко рецидивирующее;
3. средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года);
4. тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

IV. Фаза:
1. обострение (рецидив);
2. затухающее обострение (неполная ремиссия);
3. ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни.
Виды язвы:
1. острая язва;
2. хроническая язва.
Размеры язвы:
1. небольшая (менее 0,5 см);
2. средняя (0,5—1 см);
3. крупная (1,1—3 см);
4. гигантская (более 3 см).
Стадии развития язвы:
1. активная;
2. рубцующаяся;
3. стадия красного рубца;
4. стадия белого рубца;
5. длительно не рубцующаяся.
Локализация язвы:
1. желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);
2. двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна).

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций).

VII. Осложнения:
1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое);
2. перфорация;
3. пенетрация;
4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
5. малигнизация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Локализация язв Время наступления болей
Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка Сразу после приема пищи
Язвы тела желудка Через 0,5-1 часа после еды
Язвы пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки Поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли
Читайте также:  От всех ли смесей бывает запор

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.
Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.
Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.
Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

При обострении ЯБ часто встречаются также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры.

Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка.

Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко, может предшествовать рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного.

Анамнез:
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК.

Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.

Физикальное обследование:
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.
— вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности;
— болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев);
— положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии).
Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С).
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.

Перечень основных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);
· анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение.

Инструментальные исследования:
· эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) [5,6].
С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.
Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке [7].

Читайте также:  Таблетки для улучшения пищеварения от поноса

· Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.

Диагностика инфекции Н.pylori
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;
· Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях:
— невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести эндоскопическое исследование;
— для оценки перистальтики стенки желудка;
— дляоценкихарактера эвакуации из желудка;
— для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2].

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:
— местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
— конвергенция складок СО к «нише»;
— рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;
— гиперсекреция натощак;
— нарушения гастродуоденальной моторики.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение сывороточного железа в кровиианализ кала на скрытую кровь – при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы–при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;
· биохимические анализы крови (общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы)– при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:
— прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;
— инфекция Н. pylori;
— размеры язв> 1 cм.
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:
— физическое перенапряжение;
— прием алкоголя;
— переедание.
Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.
Пенетрация язвы – проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани – поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Рубцово-язвенный стеноз привратника (пилоростеноз) формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.
Наиболее характерные клинические симптомы стеноза привратника – рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)
172bdd0857257cb5d5f7a3351d3d12d6

Дифференциальный диагноз

2.1. Дифференциальная диагностика при ЯБ
Нозологии Характеристика симптомов План обследования Клинические критерии Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит

59db0af975d150c2db04337a66926a8b

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Источник

Все о творчестве для каждого
Adblock
detector