- Стандарты лечения при язвенной болезни желудка
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 773н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки” (не вступил в силу)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки
- 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
- 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
- 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
- 4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
- Обзор документа
- Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки»
- Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки
- Стандарты лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Стандарты лечения при язвенной болезни желудка
(1).jpg "Стандарты лечения при язвенной болезни желудка")
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 773н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки” (не вступил в силу)
О стандартах медицинской помощи больным см. справку
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки согласно приложению.
| Министр | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 января 2013 г.
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. № 773н
Стандарт
специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки
Категория возрастная: взрослые
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 21
| Код по МКБ X*(1) | К25 Язва желудка |
|---|---|
| Нозологические единицы | К26 Язва двенадцатиперстной кишки |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
| ВО 1.004.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный | 1 | 0,7 |
| В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 1 | 0,3 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А08.16.002 | Морфологическое исследование препарата тканей желудка | 1 | 1 |
| А08.16.003 | Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатиперстной кишки | 0,01 | 1 |
| А08.16.004 | Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) | 1 | 1 |
| А09.05.045 | Исследование уровня амилазы в крови | 1 | 1 |
| А09.05.057 | Исследование уровня гастрина сыворотки крови | 0,1 | 1 |
| А09.05.058 | Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови | 0,02 | 1 |
| А09.16.001 | Исследование физических свойств желудочного сока | 0,1 | 1 |
| А09.16.002 | Исследование уровня кислотности желудочного содержимого (свободной и связанной соляной кислоты и общей кислотности) | 0,1 | 1 |
| А09.16.004 | Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом | 0,1 | 1 |
| А09.16.005 | Исследование желудочного содержимого микроскопическое | 0,1 | 1 |
| А09.19.001 | Исследование кала на скрытую кровь | 1 | 1 |
| А09.28.027 | Определение альфа-амилазы в моче | 1 | 1 |
| А12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 1 | 1 |
| А12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 1 | 1 |
| А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 1 | 1 |
| А26.06.033 | Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови | 0,5 | 1 |
| А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 1 | 1 |
| А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 1 | 1 |
| А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 1 | 1 |
| А26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 1 | 1 |
| В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
| ВО3.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
| ВО3.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| АО3.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 |
| А05.10.001 | Регистрация электрической активности проводящей системы сердца | 1 | 1 |
| А06.16.006 | Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,1 | 1 |
| А06.16.007 | Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,1 | 1 |
| А06.16.008 | Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст | 0,1 | 1 |
| А08.16.002 | Морфологическое исследование препарата тканей желудка | 1 | 1 |
| А08.16.003 | Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатитиперстной кишки | 1 | 1 |
| А08.16.004 | Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) | 1 | 1 |
| А11.16.002 | Биопсия из язвы желудка с помощью эндоскопии | 1 | 1 |
| А11.16.003 | Биопсия из язвы двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии | 0,01 | 1 |
| В03.052.001 | Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов | 1 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
| Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| В01.004.003 | Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,7 | 20 |
| ВО 1.047.009 | Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,3 | 20 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А08.16.002 | Морфологическое исследование препарата тканей желудка | 0,2 | 1 |
| А09.19.001 | Исследование кала на скрытую кровь | 2 | |
| А09.28.027 | Определение альфа-амилазы в моче | 1 | |
| ВОЗ.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | |
| В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | |
| В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 |
| А06.16.008 | Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст | 0,1 | 1 |
| А 11.16.002 | Биопсия желудка с помощью эндоскопии | 0,2 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| А02АВ | Препараты алюминия | 0,1 | ||||
| Алюминия фосфат | г | 65 | 1365 | |||
| А02ВА | Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов | 1 | ||||
| Ранитидин | мг | 300 | 6300 | |||
| Фамотидин | мг | 40 | 840 | |||
| А02ВС | Ингибиторы протонового насоса | 1 | ||||
| Омепразол | мг | 20 | 420 | |||
| Рабепразол | мг | 20 | 420 | |||
| Эзомепразол | мг | 20 | 420 | |||
| А02ВХ | Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни | 0,5 | ||||
| D06AA | Тетрациклин и его производные | Висмута трикалия дицитрат | 0,5 | мг | 480 | 4800 |
| Тетрациклин | мг | 2000 | 20000 | |||
| J01CA | Пенициллины широкого спектра действия | 0,5 | ||||
| Амоксициллин | мг | 2000 | 20000 | |||
| J01FA | Макролиды | 0,5 | ||||
| Кларитромицин | мг | 1000 | 10000 | |||
| J01MA | Фторхинолоны | 0,1 | ||||
| Левофлоксацин | мг | 500 | 10500 | |||
| J01XD | Производные имидазола | 1 | ||||
| Метронидазол | мг | 1000 | 10000 |
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).
Обзор документа
Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.
Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки»
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки согласно приложению.
Министр В.И. Скворцова
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 г. № 773н
Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: обострение
Стадия: любая
Осложнение: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 21
| Код по МКБ X* Нозологические единицы | K25 K26 | Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления 1 | Усредненный показатель кратности применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Первая линия (уровень А) – 7-14 дней | ||||
|---|---|---|---|---|
| ИПП | Кларитромицин«» target=»_blank»>Кларитромицин | Метронидазол«» target=»_blank»>Метронидазол | Амоксициллин«» target=»_blank»>Амоксициллин | |
| 1 | Стандартная доза* | 2 х 500 мг | 2 х 1000 мг | |
| 2 | Стандартная доза* | 2 х 500 мг | 2 х 400 мг или 2 х 500 | |
| Вторая линия (уровень А) – 10 дней | ||||
| Висмута субцитрат: | ИПП | Тетрациклин«» target=»_blank»>Тетрациклин | Метронидазол«» target=»_blank»>Метронидазол | |
| 4 х 120 мг | Станд. доза * | 4 х 500 мг | 3 х 500 мг | |
Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол) 500 мг 2 раза в сут. 5 дней.
Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие дисбиотических нарушений кишечника.
Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного эффекта (табл.2).
| Группа | Международное название | Торговое название |
|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы (ИПП) | Омепразол | Омез«» target=»_blank»>Омез**, Омепразол«» target=»_blank»>Омепразол, Гасек«» target=»_blank»>Гасек, Диапразол«» target=»_blank»>Диапразол, Лосепразол«» target=»_blank»>Лосепразол и др. Комби: + домперидон (Омез Д«» target=»_blank»>Омез Д, Омез ДСР«» target=»_blank»>Омез ДСР, Лимзер«» target=»_blank»>Лимзер) |
| Ланзопразол | Ланцерол«» target=»_blank»>Ланцерол, Лансопрол«» target=»_blank»>Лансопрол | |
| Пантопразол | Зованта«» target=»_blank»>Зованта, Золопент«» target=»_blank»>Золопент, Контролок«» target=»_blank»>Контролок**, Нольпаза«» target=»_blank»>Нольпаза, ПанГастро«» target=»_blank»>ПанГастро, Пантасан«» target=»_blank»>Пантасан**, Проксиум«» target=»_blank»>Проксиум**, Текта контрол«» target=»_blank»>Текта контрол и др. | |
| Рабепразол | Париет«» target=»_blank»>Париет**, Барол«» target=»_blank»>Барол, Рабимак«» target=»_blank»>Рабимак и др. | |
| Эзомепразол | Нексиум«» target=»_blank»>Нексиум**, Пемозар«» target=»_blank»>Пемозар, Эзолонг«» target=»_blank»>Эзолонг, Эзомеалокс«» target=»_blank»>Эзомеалокс | |
| Дексланзопразол | Дексилант«» target=»_blank»>Дексилант |
В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед. При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее назначение ИПП не нужно.
В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.
1. При H.pylori-положительной пептической язве, ассоциированной с приемом НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат. При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.
При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии (квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата (Де-нол«» target=»_blank»>Де-нол, Гастро-норм«» target=»_blank»>Гастро-норм, Вис-нол«» target=»_blank»>Вис-нол) (табл. 1).
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL и пепсина. В настоящее время в Украине чаще используется препарат 3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател«» target=»_blank»>Квамател и др.).
В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.
При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность, препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается риск атрофического гастрита.
Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение, МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу рака желудка.
Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами.
Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов, негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4 рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной диспепсии.
Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ, однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ должны специально рассматриваться.
2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией лечения является назначение антисекреторных препаратов:
При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия – висмута субцитрат или сукральфат).
Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие препаратов висмута субцитрата (Де-нол«» target=»_blank»>Де-нол, Гастро-норм«» target=»_blank»>Гастро-норм, Вис-нол«» target=»_blank»>Вис-нол) связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию, активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать синтез соляной кислоты и бикарбонатов.
После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.
Реабилитация. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины №56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния секреторной функции желудка.
При нормальной кислотности назначают те же самые воды за 40 мин перед употреблением пищи.
Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л
Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями.
detector